Abordaje del paciente con diabetes mellitus t

* Riesgos macrovasculares: accidentes cerebrovasculares, enfermedades coronarias, enfermedad arterial periferica.

* Riesgos microvasculares: neuropatias, nefropatias, retinopatias.

Definición de diabetes mellitus: 

Es un desorden metabolico donde prima la alteracion de los carbohidratos pero tambien las proteinas  y las grasas.

Etiologia: 

Diversa, pero tambien hay una alteracion de la insulina ya sea por su produccion o su accion.

Factores de riesgo:

- Modificables: tabaquismo,obesidad, sedentarismo.

- No modificables: edad, herencia, antecedentes familiares de diabetes mellitus,  hta, dislipidemias, hiperglicemias.

Diagnostico:

- Hb Ac A1 > o = 6.5 %

- glicemia basal > 126 mg / dl.

- Cualquier toma al azar  > 200 mg / dl. 

- 4 P ( poliuria,polidipsia, polifagia. perdida de peso ) 

- Prueba de tolerancia a la carga oral de glucosa ( 75 g de glucosa ) a las 2 horas > 200 mg / dl

-  Otras: vision borrosa, fatiga, dolor abdominal bizarro , nauseas , vomitos ojo sospechar cetoacidosis diabetica, disestesias , infecciones urinarias a repeticion, perdida del conocimiento

Abordaje clinico:

Una muy buena historia clinica donde se deben colocar los medicamentos , diagnosticos, la situacion actual , los signos de peligro,estudios de laboratorios, consulta por urgencias. ?

Preguntar:

El paciente dejo  de ver ?, a nivel renal si esta dejando de orinar (haciendo oligurias ), si el paciente presenta frialdad distal,  cianosis , pies frios ( enfermedad arterial periferica ), las neurologicas: neuropatias diabeticas en el hombre: disfuncion sexual. 

Antecedentes personales : realizarlo de una forma integral, tener en cuenta la hipertension arterial, las dislipidemias, la enfermedad renal aguda en un contexto general  donde generalmente esta la obesidad.  En su familiar existen diebeticos, hipertensos,infartos o le han dicho que han sufrido de estos, le han realizado un cateterismo cardiaco, un reemplazo valvular, cirugia de abdomen donde haya involucrado el pancreas, medicamentos que intervienen los niveles de glicemia  (por ejemplo la hidroclorotiazida ). 

Examen fisico: 

Tomar la frecuencia cardiaca, la tension arterial, signos inflamatorios ( hipotenso, hipertenso, taquicardico), mirar el cuello si esta realizando un soplo carotideo. Abdomen: mirar si hay una masa pulsatil en abdomen, los pulsos perifericos, la parte neurologica si hay disminucion de la sensibilidad distal de los pacientes, si hay cambios troficos en la piel especialmente en los pies, hay que quitarle los zapatos, las medias. 

Equivalentes coronarios:

- enfermedad arterial periferica

- enfermedad coronaria

- diabetes

- enfermedad renal

- aneurisma de la aorta

- la sumatoria de tres factores de  riesgo, que suman una probabilidad del 20 % de sufrir un evento coronario en 10 años

Analisis: 

Son los datos positivos del paciente, establecer el diagnostico, el riesgo, determinar una conducta con medicamentos, estudios o con posibles interconsultas o  controles.

Interconsultas: sobre todo si el paciente  deberia tener insulinoterapia intensiva

- medico internista

- medico familiar

- optometria y oftalmologia cada dos años

- endocrinologia

- nefrologo si empieza a tener daño renal 

- cirugia vascular si encontramos daño vascular periferico

- nutricionista : cada año

- odontologo: cada año

Laboratorios: 

Debe traer la glicemia  cada vez que asiste a control, las hb glicosiladas cada tres meses, el perfil lipidico cada 6 - 8 semanas, cuando el paciente se controle se puede realizar cada 6 - 12 meses, el parcial de orina de  orina tambien debe realizarse cada vez que asiste a control, finalmente cada vez que asiste a control debe venir con parcial de orina, glicemia, hb glicosilada, es lo minimo que debe tener, ojo si el paciente esta tomando IECAS la creatinina debe realizarse cada 6 meses, aun teniendo muy buena TFG o albuminuria, asi no tenga nada de esto. La hemoglobina glicosilada se debe realizar cada tres meses.

Metas:

Son individualizadas

Si el paciente es diabetico deberia traer la hb glicosilada con las glucometrias,la hipertension arterial con las tensiones arteriales registradas en un papel, la enfermedad renal con TFG y la dislipidemia  con niveles de LDL y Trigliceridos. 

Estabilidad hemodinamica del paciente:

Si el paciente esta estable realizar cambios terapeuticos con metformina y si el paciente esta inestable iniciar con insulinoterapia.

Cuando iniciar insulinoterapia ?

- Fracaso en el tratamiento oral 

- Cuando el paciente presenta una descomposicion aguda por ejemplo una hipoglicemia

- Cetoacidosis diabetica

- Coma hiperosmolar

- Infecciones concurrentes como neumonia pielonefritis dengue diarrea o colitis , embarazo ( se pueden utilizar los hipoglicemiantes orales )

- Cuerpos cetonicos en la orina

- Si se utiliza la metformina mirar la TFG

Insulinizacion temprana:

- Diagnostico reciente : con  una Hb A1 >  9 sintomatico, que no este en metas y que este descompensado. 

- Relacion  Hb A1  vs glicemia es de 1:30

- Las glucometrias sirven para mirar variabilidad y posibilidad de hipoglicemia, se realizan antes de las comidas  y 2 horas despues de las comidas

GLUCOMETRIAS ANTES < 130 mg/ dl

GLUCOMETRAS DESPUES < 180 mg / dl

* Horario para toma de glucometrias:

lunes - viernes: desayuno

martes - sabado: almuerzo

miercoles - domingo: cena

jueves: madrugada

Tratamiento de la diabetes mellitus

Paciente inestable:

Insulinizarlo inicialmente

Paciente estable: 

* Colocar inicialmente metformina, esperar 3 meses, medir la hemoglobina glicosilada, si esta hba1c < 7, seguir con metformina; hba1c > 9 y esta sintomatico y si hb1c > 10 , estos pacientes toca insulinizarlos, solicitar hba1c en tres meses.

* Hba1c 7 - 9%, revisar edad del paciente; si es > 65 años, no colocar sulfonilureas porque se aumenta el riesgo de hipoglicemias, se puede colocar vildagliptina o sitaglitina.  Pero si es < 65 años, revisar si el paciente tiene riesgo de hipoglicemias (pacientes mayores, problemas mentales, hipotiroidismo, higado graso ) se puede colocar la glimepirida, entonces a estos pacientes se le colocaria metformina + glimepirida , cada una de estas disminuye la hba1c en 2, es decir bajariamos la hba1c en 4. La glimepirida tiene estudios de proteccion renal, en el ultimo estudio CAROLINA donde se evaluo la vildagliptina con la glimerida fue el estudio donde se pudo revivir las sulfonilureas, ya que estas no producen mas hipoglicemias que las que producen el IDDP4 y ninguno de los pacientes se murieron, entonces es una molecula que ayuda al tema del sistema de salud, porque bajaron de mucho precio, un tratamiento con esta costaria 3000 pesos que para el sistemas seria muy bueno. Pasaron 3 meses mas y le solicitamos la hba1c nuevamente

* Tenemos al paciente con 2 antidiabetogenos orales ( ya sea sulfonilureas o IDDP4 ), si el paciente esta controlado  con un hba1c < o igual  7, se deja igual manejo medico, pero si no, hay que mirar en cuanto esta la hba1c porque si es > 9 y esta sintomatico hay que insulinizarlos,

* Hba1c  7 - 9, miramos la TFG ( tasa de filtracion glomerular ); si la TFG < 30 ml/min/m2 no le vas a dar un inhibidor de la SLGT2 porque se te va a dañar el riñon y ademas de esto tiene metabolismo renal, entonces le debes dar un analogo de la GLP-1,  los dos ( liraglutida y exenatida exenaglutide ? ); ambos tienen estudios de proteccion cardiovascular, y todos los SLGT2 ( empaglizofina) , el estudio EMPAREG, que fue el estudio que demostro que la emplaglizofina tiene una gran proteccion cardiovascular, entonces no vas a tener problema si el paciente esta infartado o no, otro la dapaglifozina tiene estudios de insuficiencia cardica a favor, y la empaglifozina nos dice que en el paciente coronario les va muy bien con este medicamento.

* Aqui ya tenemos 3 antidiabetogenos orales : metformina + sulfonilurea o IDD4 + SLGT2 ; si hasta aqui no esta el paciente controlado, es decir  no logramos mantener una hba1c 7, nos toca insulinizarlos.