Enfermedades de transmision sexual

Guía de Práctica Clínica para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital 2013 
Guía No.16

Síndrome de infección cervical 

El síndrome de infección cervical incluye principalmente los siguientes agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis, N gonorrhoeae(2). (Nivel de Evidencia Moderada).

• Se utilizará una sola dosis para tratar la (el) paciente, la cual será administrada en el centro de atención donde acude, el mismo día de la consulta, para asegurar que el o la paciente reciben el tratamiento indicado de manera oportuna. Cuando este indicado se enviará el tratamiento a la pareja.
• En pacientes con al menos uno de los comportamientos sexuales de riesgo, tales como: uso irregular de condón, relaciones sexuales casuales, múltiples compañeros sexuales en los últimos seis meses, sexo anal, relaciones sexuales bajo el efecto de alcohol o drogas alucinógenas, se recomienda realizar una prueba rápida para C. trachomatis y N. gonnorhoeae. Esta prueba rápida se realizará en el sitio de la atención en el mismo momento de la atención. Un resultado positivo es indicación de tratamiento para el síndrome de cervicitis
• Para el manejo sindrómico de la paciente con infección Cervical se utilizará Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única más Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única (2,23-28). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el tratamiento de pacientes con sospecha de infección cervical por Chlamydia trachomatis se utilizará como primera opción Azitromicina 1 gr vía oral dosis única. En casos de no disponer de Azitromicina o haber contraindicaciones para su uso se utilizará como segunda opción Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días(23-26). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el tratamiento de pacientes con sospecha de infección cervical por Neisseria gonorrhoeae se utilizará como primera opción Ceftriaxona 500 mg IM dosis única. En casos de no disponer de Ceftriaxona o haber contraindicaciones para su uso se utilizará como segunda opción Cefixime 400 mg vía oral dosis única. Por otro lado, en casos de posible sensibilidad cruzada a las penicilinas como tercera opción de tratamiento se recomienda Espectinomicina 2 gramos intramuscular dosis única(2, 27, 28). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• No se recomienda el uso de ciprofloxacina 500 mg, vía oral, dosis única en el manejo de pacientes con sospecha de infección por Neisseria gonorrhoeae debido a los reportes de resistencia bacteriana(2). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Se sugiere realizar un control clínico a las 2 semanas de inicio del tratamiento a los (las) pacientes con cervicitis(28, 29). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Se administrará al compañero o compañera de los pacientes con sospecha infección cervical el tratamiento compuesto por Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única más Cefexime 400 mg vía oral dosis única(30, 31). (Nivel de Evidencia muy baja).
• En pacientes con cervicitis se recomienda el tratamiento expedito de los contactos sexuales de los últimos 60 días y que se acompañe de una consulta a estos contactos(2). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el manejo sindrómico de pacientes embarazadas o en lactancia con sospecha de síndrome de infección cervical se utilizará Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única más Cefixime 400 mg vía oral dosis única(2, 32-36). (Nivel de Evidencia muy baja).
• Para el tratamiento de pacientes embarazadas o en lactancia con sospecha de síndrome de infección cervical por Chlamydia trachomatis se utilizará como primera opción Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única. En casos de no disponer de Azitromicina o haber contraindicaciones para su uso se utilizará como segunda opción de tratamiento Amoxicilina 500 mg cada 8 horas vía oral por 7días(32-34). (Nivel de Evidencia baja).
• Para el tratamiento de pacientes embarazadas o en lactancia con sospecha de síndrome de infección cervical por Neisseria gonorrhoeae se utilizará como primera opción Cefixime 400 mg vía oral dosis única. En casos de no disponer de Cefixime o haber contraindicaciones para su uso se utilizará como segunda opción Ceftriaxona 125 mg intramuscular dosis única. En caso de sospecha de alergia a penicilinas se recomienda como tercera opción Espectinomicina 2 gramos intramuscular dosis única(2, 35, 36). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el manejo sindrómico de pacientes con sospecha de Infección cervical persistente o recurrente se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días más Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única(25, 28). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el tratamiento de pacientes con sospecha del Síndrome de infección cervical persistente o recurrente producido por Chlamydia trachomatis se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días(25). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el tratamiento de pacientes con sospecha del Síndrome de infección cervical persistente o recurrente producido por Neisseria gonorrhoeae como primera opción se utilizará Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única. En casos de no disponer de Ceftriaxona o haber contraindicaciones o en casos de sensibilidad cruzada a penicilinas para su uso, se utilizará como segunda opción de tratamiento Espectinomicina 2 gramos intramuscular dosis única(28). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• En casos de recurrencia se deberá indagar acerca de tratamiento a la pareja, adherencia al tratamiento y las recomendaciones del mismo (relaciones sexuales con uso de condón durante el tratamiento con todas las parejas sexuales, administracióndel total de las dosis). En casos de segunda recurrencia se deberá tomar hacer cultivo para N. gonorrhoeae con determinación del perfil resistencia en laboratorios de salud publica de referencia regional.

Síndrome de descarga uretral 

El síndrome de descarga uretral incluye principalmente los siguientes agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis, N gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis(37). (Nivel de Evidencia Muy Baja).

• Para el manejo sindrómico de pacientes con sospecha de síndrome de descarga uretral se utilizará Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única más Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única más Tinidazol 2 gramos vía oral dosis única(23, 38, 39). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el tratamiento de pacientes con sospecha del Síndrome de Descarga uretral producido por Chlamydia trachomatis se utilizará de primera opción Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única. En casos de no disponer de Azitromicina o haber contraindicaciones para su uso se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días(23, 28, 38, 39). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el tratamiento de pacientes con sospecha del Síndrome de Descarga uretral producido por Neisseria gonorrhoeae se utilizará como primera opción Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única. En casos de no disponer de Ceftriaxona o haber contraindicaciones para su uso o en caso de riesgo de sensibilidad cruzada a penicilinas, se utilizará Espectinomicina 2 gramos intramuscular dosis única(28). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• No se recomienda el uso de ciprofloxacina 500 mg dosis única en el manejo de pacientes con sospecha de infección por Neisseria gonorrhoeae debido a los reportes de resistencia bacteriana(2). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Se sugiere realizar un control clínico a las 2 semanas de inicio del tratamiento a los (las) pacientes con descarga uretral(23, 28). (Nivel de Evidencia Muy baja). 
• Para el tratamiento de la pareja se utilizará Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única más Cefixime 400 mg vía oral dosis única más Tinidazol 2 gramos vía oral dosis única(31). (Nivel de Evidencia Muy baja). 
• El tratamiento de la pareja será enviado con el paciente como primera opción o administrado en el lugar de consulta de acuerdo a lo que se considere más adecuado para el caso en particular que se maneja(30, 31). (Nivel de Evidencia Alta).
• En pacientes con descarga uretral se recomienda el tratamiento expedito de los contactos sexuales de los últimos 60 días y se programe una consulta para que los contactos sexuales reciban asesoría sobre las ITS(2). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Individualizar el manejo según orientación sexual del paciente y rol dentro de las relaciones sexuales. Estas recomendaciones se fundamentan a partir de la evidencia indirecta de la efectividad del tratamiento de la pareja con infecciomes cervicales por C. trachomatis y N.
  gonorrhoeae.

Síndrome de úlcera genital 

El síndrome ulcera genital incluye principalmente los siguientes agentes etiológicos: Treponema pallidum, Virus Herpes simple, Haemophylus ducreyi, Chlamydia trachomatis, (LGV serovars 1,2,3)(4, 14). (Nivel de Evidencia Muy Baja).

• Para el manejo sindrómico de la úlcera genital se utilizará(2, 40-59) Penicilina G Benzatinica 2.400.000 UI dosis única intramuscular para el tratamiento de la sífilis, más azitromicina 1gr vía oral dosis única (cubrimiento de H. ducreyi). Solo en casos de alergia documentada a la penicilina se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 14 días. Sumado al anterior, uno de los siguientes: • Cuando se sospeche de infección por Virus del Herpes Simple adicionar Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 6 días. • Cuando se sospeche infección por linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal se adicionará Azitromicina 1 gramo vía oral una vez a la semana por 3 semanas o doxiciclina 100 mg vía oral, 2 veces al día por 21 días. (Nivel de Evidencia Muy baja).
• No se recomienda prueba de alergia a la penicilina de rutina; deberá realizarse una historia clínica detallada con énfasis en antecedentes de reacciones alérgicas sistémicas (Tipo I) como edema angioneurótico, reacción alérgica generalizada o dificultad respiratoria, entre otras. En caso de existir éstos antecedentes o dudas sobre posibles reacciones sistemicas a la administración de penicilina no se deberá administrar éste medicamento (Nivel de Evidencia Muy baja).
• En pacientes con sospecha de infección por Treponema pallidum en cuidado primario se utilizará como tratamiento de elección la Penicilina G Benzatínica (2’400.000 UI) Intramuscular, dosis única(2, 40- 44). (Nivel de Evidencia Baja).
• No se sugiere el uso de Azitromicina 2 gramos oral dosis única para tratamiento de sífilis primaria, dados los reportes de resistencia bacteriana(2). (Nivel de Evidencia muy baja).
• No se sugiere el uso de Ceftriaxona 3 gramos IM dosis única o de 2 gramos IM dosis diaria por dos días o de 2 gramos IM dosis diaria por cinco días para el tratamiento de sífilis primaria(44). (Nivel de Evidencia Baja).
• No se recomienda el uso de pruebas rápidas (point-to-care test) para el diagnóstico de la infección por sífilis primaria en pacientes con úlceras genitales(43). (Nivel de Evidencia Baja).
• En pacientes con posible infección por Treponema pallidum y sospecha de alergia a la penicilina se tendrá como segunda opción Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 14 días(60). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• No se recomienda prueba de alergia a la penicilina de rutina; deberá realizarse una historia clínica con énfasis en antecedentes de reacciones alérgicas sistémicas (Tipo I) como edema angioneurótico, reacción alérgica generalizada o dificultad respiratoria, entre otras.
• En caso de dudas relacionadas con posibles reacciones alérgicas sistémicas a la penicilina se recomienda administrar el régimen alternativo sugerido o realizar desensibilización por vía oral del paciente evaluado
• Para el tratamiento de pacientes con sospecha de infección por Haemophylus ducreyi se utilizará como primera opción Azitromicina 1 gramo oral dosis única. En caso de no disponer de Azitromicina o haber contraindicaciones para su uso se utilizará como segunda opción la Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis única En caso de no disponer de Ceftriaxona o presentar alguna contraindicación se utilizará como tercera opción de manejo Eritromicina 500 mg vía oral 3 veces al día por 7 días(45-47). (Nivel de Evidencia Moderada).
• No se recomienda el uso de Ciprofloxacina 500 mg dosis única en el manejo de pacientes con sospecha de infección de Haemophylus ducreyi debido a los reportes de resistencia bacteriana(2). (Nivel de Evidencia muy baja).
• Para el tratamiento de pacientes con sospecha de linfogranuloma venéreo se utilizará como primera opción Azitromicina 1 gramo vía oral una vez a la semana por 3 semanas(48-51). (Nivel de Evidencia Moderada).
• Para el tratamiento de pacientes con sospecha de linfogranuloma venéreo y no disponer de Azitromicina o haber contraindicaciones para su uso se utilizará Doxiciclina 100 mg 2 veces al día vía oral por 21 días(50, 51). (Nivel de Evidencia Baja).
• Para el tratamiento de pacientes con sospecha de granuloma inguinal se utilizará como primera opción el uso de Azitromicina 1 gramo vía oral por semana durante 3 semanas o hasta la curación completa de las lesiones. En caso de no disponer de Azitromicina o haber contraindicaciones para su uso se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral 2 veces al día durante 3 semanas o hasta la curación completa de las lesiones(2, 52-54). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el tratamiento de pacientes con sospecha de primer episodio de infección genital por herpes simple tipo 1 o 2 se utilizará como primera opción Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por seis días(55-58). (Nivel de Evidencia Moderada).
• En pacientes con episodio recurrente agudo de herpes genital se utilizará Aciclovir 200 mg 5 veces al día por 6 días(59). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• En pacientes con episodio recurrente agudo de herpes genital y no disponer Aciclovir o haber contraindicaciones de su uso se utilizará Valaciclovir 500 mg 2 veces al día por tres días(59). (Nivel de Evidencia Moderada)
• En pacientes en los que se sospeche herpes genital recurrente definido como al menos 6 episodios de herpes por año se utilizará con tratamiento profilactico Aciclovir 400 mg via oral 2 veces al día por 1 año(2, 59). (Nivel de Evidencia Alta).
• En casos de no disponer de Aciclovir se utilizará como segunda opción Valaciclovir 500 mg vía oral dos veces al día hasta por un año(2, 59). (Nivel de Evidencia Alta).
• Realizar un control clínico a las 2 semanas de inicio del tratamiento a los (las) pacientes con síndrome de úlcera(2, 14). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• La(s) pareja(s) de la o el paciente con diagnostico sindrómico de úlcera genital deben ser tratados(2, 14, 20, 61). En pacientes con síndrome de úlcera genital se recomienda el tratamiento expedito de los contactos sexuales de los últimos 90 días con el esquema recomendado para el paciente índice. Esto es Penicilina G Benzatinica 2.400.000 UI dosis única para el tratamiento de la sífilis más azitromicina 1gr vía oral dosis única (cubrimiento de H. ducreyi). Solo en casos de alergia documentada a la penicilina se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 14 días(2, 40-59). Sumado al anterior, en pareja con lesión sospechosa de infección por Virus del Herpes Simple, se administrará Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 6 días(55-58). (Nivel de Evidencia Muy baja)
• Se recomienda una consulta en la que los contactos sexuales reciban asesoría y tratamiento sobre la ITS (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el manejo sindrómico de la úlcera genital en pacientes embarazadas o en lactancia, se utilizará (2, 14, 45, 46, 48, 52-58, 62, 63) Penicilina G Benzatínica 2.400.000 UI dosis única intramuscular para el tratamiento de la sífilis más Azitromicina 1gr vía oral dosis única (cubrimiento de H. ducreyi). En casos de alergia documentada a la Penicilina se administrará el mismo medicamento previa desensibilización. Sumado a lo anterior se agregará uno de los siguientes: • Cuando se sospeche de infección por Virus del Herpes Simple adicionar Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 6 días. Cuando se sospeche linfogranuloma venéreo, adicionar Azitromicina 1 gramo vía oral por semana durante 3 semanas o hasta la curación de las lesiones. • Cuando se sospeche granuloma inguinal se adicionará Eritromicina base 500 mg vía oral 4 veces al día por al menos 3 semanas o hasta la curación completa de las lesiones (no administrar estolato de eritromicina en embarazadas). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Se sugiere el manejo sindrómico de la paciente gestante o en lactancia con úlceras genitales junto con la oportuna remisión para la realización de pruebas confirmatorias de la etiología de la infección.
• En pacientes embarazadas o en lactancia con sospecha de sífilis primaria se recomienda el uso de Penicilina Benzatínica 2.400.000 UI intramuscular, dosis única(62, 63). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el tratamiento de pacientes gestantes o en lactancia con diagnóstico confirmado de sífilis primaria e historia de alergia a la penicilina, se utilizará penicilina Benzatínica 2.400.000 UI intramuscular, dosis única, previa desensibilización(2, 14). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el tratamiento en pacientes embarazadas o en lactancia con sospecha de infección por Haemophylus ducreyi se utilizará Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única(45, 46). (Nivel de Evidencia Baja).
• Para el tratamiento en pacientes embarazadas o en lactancia con sospecha de infección por Haemophylus ducreyi y no disponer de Azitromicina o haber contraindicaciones para su uso, se utilizará como segunda opción de tratamiento Ceftriaxona 250 mg intramuscular dosis única. En caso de no disponer Ceftriaxona se utilizará como tercera opción Eritromicina base 500 mg oral 4 veces al día por 21 días (no administrar estolato de eritromicina en embarazadas) (45, 46). (Nivel de Evidencia Baja).
• Para el tratamiento en pacientes embarazadas o en lactancia con sospecha de infección de linfogranuloma venéreo se utilizará como primera opción Azitromicina 1 gramo vía oral una vez a la semana por 3 semanas o hasta la curación completa de las lesiones(48). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el tratamiento en pacientes embarazadas o en lactancia con sospecha de infección genital por granuloma inguinal se utilizará como primera opción Eritromicina base 500 mg vía oral 4 veces al día por al menos 3 semanas o hasta la curación completa de las lesiones (no administrar estolato de eritromicina en embarazadas) (2, 52-54). (Nivel de Evidencia Muy baja).
• Para el tratamiento de pacientes embarazadas o en lactancia con primer episodio o recurrente de infección genital por herpes simple tipo 1 o 2 se utilizará como primera opción Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 6 días(55-58). (Nivel de Evidencia Moderada).