INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST

Lista de comprobación de reperfusión prehospitalaria para pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST

Tiempo puerta aguja: tiempo invertido en las medidas diagnosticas hasta el inicio del tratamiento hospitalario, para pacientes tratados con fibrinoliticos. (< o = 30 min)

Tiempo puerta balon: tiempo invertido en las medidas diagnosticas hasta el inicio del tratamiento hospitalario, para pacientes sometidos a reperfusion con cateter. (< o = 90 min)

Objetivos de sistema y tratamiento de reperfusión inicial de pacientes con IMEST

La reperfusión en el IMEST puede efectuarse mediante abordajes farmacológicos (fibrinólisis) o por catéter (ICP primaria), con posible traslado de un centro sin capacidad de ICP a otro con ella. A. Paciente trasladado mediante SU. El objetivo de los sistemas de IMEST es mantener una red de transporte y destino a hospitales, de modo que el tiempo isquémico total sea inferior a 120 min. Además de este objetivo general, existen tres objetivos de tiempo adicionales: 

1) si el SU cuenta con capacidad fibrinolítica y el paciente es idóneo, puede considerarse la fibrinólisis prehospitalaria y, de aplicarse, ha de iniciarse en los 30 min iniciales desde la llegada del SU; 

2) para pacientes trasladados a un hospital sin capacidad de ICP en el que se administre un fibrinolítico, el tiempo puerta aguja ha de ser de 30 min o menos, y 

3) si el paciente es trasladado a un hospital con capacidad de ICP, el tiempo desde el primer contacto médico (PCM) hasta la aplicación del primer dispositivo de ICP (tiempo PCM-dispositivo) y el tiempo puerta-balón no tienen que superar los 90 min. No se aconseja el transporte del paciente por medios propios. Si el paciente llega a un hospital sin posibilidad de realizar ICP y se va a administrar fibrinólisis, el tiempo puerta-aguja debe ser de 30 min o menos. Si el paciente llega a un hospital con posibilidades de ICP, el tiempo puerta-balón debe ser de 90 min o menos.

Las opciones de tratamiento y las recomendaciones sobre tiempo tras la llegada al hospital son las mismas. La consideración del traslado de urgencia del paciente a un hospital con capacidad de ICP para proceder a revascularización mecánica también es apropiada cuando la fibrinólisis está contraindicada, si la ICP puede iniciarse con rapidez (tiempo PCM-dispositivo previsto <120 24="" 3="" a.="" a="" accf="" b.="" capacidad="" clase="" con="" considerarse="" coronaria="" corresponden="" de="" decisiones="" del="" depende="" despu="" directrices="" el="" ella.="" en="" estrategia="" estrategias="" estratificaci="" evaluaci="" fibrin="" h="" hospital="" i="" icp.="" icp="" idoneidad="" ii="" imest.="" imest="" independientemente="" inicio="" interhospitalario="" invasiva="" isquemia="" la="" las="" lisis.="" lisis="" los="" min="" momento="" n="" no="" ntomas="" o:p="" o="" opciones="" orientar="" pacientes="" para="" ptima="" puede="" que="" recomendaciones="" recomienda="" recurrente="" reperfusi="" rescate="" revascularizaci="" riesgo="" rutina="" s="" se="" secundario="" si="" sin="" sobre="" son="" tard="" tiene="" trasladados="" traslado="" tratados="" tratamiento="" un="" urgente="" xito="" y="">

La fibrinólisis prehospitalaria es razonable cuando puede ahorrarse tiempo si se prevé que el transporte sea prolongado (de 60-90 min o más), si hay médicos en la ambulancia o si se dispone de un sistema de SU dotado  de personal sanitario que pueda obtener un registro electrocardiográfico de 12 derivaciones y enviarlo en línea a un centro de control que autorice la fibrinólisis prehospitalaria.

Si el ECG inicial revela una elevación del segmento ST de 0,1 mV o más al menos en dos derivaciones contiguas, o un bloqueo de la rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo, la evaluación para reperfusión ha de ser inmediata. 

Los pacientes con ECG inicial que revele depresión del segmento ST nueva o presumiblemente nueva y/o inversión de la ondaT sin elevación del segmento ST no se consideran candidatos para tratamiento de reperfusión inmediata, a no ser que se sospeche una lesión posterior en curso. 

En este contexto, los elementos de referencia que hay que tener en cuenta en la valoración de la calidad de dichos sistemas son un tiempo puerta-aguja de 30 min o menos hasta el comienzo del tratamiento fibrinolítico y un tiempo puerta-dispositivo de 90 min o menos para la perfusión coronaria percutánea. 

En pacientes con antecedentes clínicos indicativos de IMEST y ECG inicial no diagnóstico (sin desviación del segmento ST o inversión de la onda T), es necesario obtener registros seriados durante la evaluación de urgencia. 

TRATAMIENTO

ASA: 162 -325 mg, masticar la tableta.

Control del dolor toracico: morfina, oxigeno, nitratos y beta bloqueantes.

MORFINA: Se recomiendan dosis de 4 a 8 mg por vía i.v. y dosis de 2 a 8 mg repetidas cada 5-15 min hasta que se atenúe el dolor o aparezcan efectos secundarios -hipotensión, depresión respiratoria o vómitos intensos- que impidan la continuación de su administración.1 No obstante, la dosis adecuada de sulfato de morfina varía en función de la edad, el tamaño corporal, la presión arterial y la

frecuencia cardíaca del paciente. La morfina ejerce efectos beneficiosos en pacientes con edema pulmonar causado por dilatación arterial o venosa periférica (en especial en casos de excesiva actividad simpaticosuprarrenal). Disminuye, asimismo, el esfuerzo respiratorio y ralentiza la frecuencia respiratoria acelerada como consecuencia de la combinación del menor tono simpático y el mayor tono vagal.La colocación del paciente en decúbito supino y la elevación de sus extremidades si se produce una caída de presión arterial pueden minimizar la hipotensión tras la administración de nitroglicerina y morfina. Esta posición no es aconsejable en pacientes con edema pulmonar, aunque la

morfina rara vez genera hipotensión en estas circunstancias. La administración de atropina i.v. es, en ocasiones, útil para tratar los excesivos efectos vagomiméticos de la morfina. La menor ansiedad con una analgesia satisfactoria atenúa el estado de agitación y la actividad del sistema nervioso autónomo, con la consiguiente reducción de las demandas metabólicas del corazón.

NITRATOS: En la actualidad, los únicos grupos de pacientes con IMEST a los que no se les debe administrar nitroglicerina son aquellos en los que se sospecha un infarto ventricular derecho o los que presentan hipotensión pronunciada (p. ej., presión sistólica < 90 mmHg), especialmente si va acompañada de bradicardia. Una vez descartada la hipotensión, se debe administrar un com primido

de nitroglicerina, som etiendo al paciente a observación de la eventual mejora de los síntomas o los cambios hemodinámicos. Si una dosis inicial es bien tolerada y parece ser beneficiosa, es posible continuar administrando nitratos mientras se valoran las constantes vitales. Incluso dosis pequeñas inducen hipotensión y bradicardia repentinas, que suelen cor regirse con atropina i.v. Los preparados de nitratos orales de acción prolongada han de evitarse en la fase inicial del IMEST, dada la frecuencia de los cambios hemodinámicos. En casos de un período prolongado de dolor torácico con altibajos de intensidad, la nitroglicerina intravenosa contribuye a controlar los síntomas y corregir la isquemia, aunque a menudo se ha de proceder a seguimiento de la presión arterial.

BLOQUEANTES B ADRENERGICOS: Estos fármacos alivian el dolor isquémico, en muchos casos reducen la necesidad de analgésicos, y limitan el tamaño del infarto y las arritmias potencialmente mortales. No obstante, en pacientes de clase de Killip II o superior, es importante evitar el bloqueo intravenoso, por riesgo de posible shock cardiógeno. El uso de rutina de p-bloqueantes intravenosos no está ya recomendado para pacientes con IMEST, aunque la administración i.v. de estos fármacos en la evaluación inicial de pacientes con IMEST hipertensos y con isquemia resulta razonable. Un protocolo práctico de uso de p-bloqueantes en esta situación es el

siguiente: 1) descartar a pacientes con insuficiencia cardíaca, hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg), bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 latidos/ min) o bloqueo auriculoventricular (AV) significativo; 2) administrar metoprolol en tres emboladas i.v. de 5 mg; 3) observar al paciente durante entre 2 y 5 min después de cada embolada y, si la frecuencia cardíaca cae por debajo de 60 latidos/min o la presión sistólica se sitúa por debajo de 100 mmHg, no administrar más fármaco, y 4) cuando la estabilidad hemodinámica se mantiene 15 min después de la última dosis intravenosa, se puede comenzar el uso oral de tartrato de metoprolol, 25-50 mg cada 6 h durante 2-3 días, si se tolera bien, cambiando después a 100 mg dos veces al día.1 En pacientes con disminución parcial de la presión arterial al administrar la dosis inicial, o que parecen con alto riesgo (p. ej., infarto grande) de insuficiencia cardíaca por mala función ventricular izquierda, se pueden emplear dosis menores. La infusión de un p-bloqueante de acción muy corta, como el esmolol, en dosis de 50 a 250 mg/kg/min, es a veces útil en pacientes con contraindicaciones para el uso de p-bloqueantes en los que es altamente deseable una menor frecuencia cardíaca.

OXIGENO: El tratamiento de todos los pacienteshospitalizados con IMEST con oxígeno durante al menos 24 o 48 h es una práctica común, basada en la presunción empírica de hipoxia y en la evidencia de que el aumento del oxígeno en el aire inspirado protege el miocardio isquémico. No obstante, el incremento de la fracción de oxígeno en el aire inspirado no eleva significativam ente el aporte de oxígeno si no hay hipoxemia. Además, puede aumentar la resistencia vascular sistémica y la presión arterial, reduciendo ligeramente el gasto cardíaco. En este contexto, la saturación de oxígeno arterial puede estimarse por pulsioximetría, omitiéndose la oxigenoterapia si los datos oximétricos son normales. En cambio, los pacientes con IMEST e hipoxemia arterial deben recibir oxígeno. En el edema pulmonar grave, son a veces necesarias intubación endotraqueal y ventilación mecánica para corregir la hipoxemia y reducir el esfuerzo respiratorio.

LIMITACION DEL TAMAÑO DEL INFARTO

Las iniciativas destinadas a limitar el tamaño obedecen a distintos enfoques (a veces solapados):

1) reperfusión temprana; 

2) reducción de las demandas de energía del miocardio; 

3) manipulación de las fuentes de producción de energía en el miocardio, y 

4) prevención de lesión por reperfusión.

Cuando hay isquemia en curso, la anemia grave se corrige mediante administración precavida de concentrado de eritrocitos, acompañada de diuréticos si hay signos de insuficiencia ventricular izquierda. Se han de tratar, asimismo, otras alteraciones asociadas, como infecciones, fiebre y demanda de oxígeno miocárdico elevada