Formas de trauma craneoencefalico

Hematoma epidural

Se forma entre la tabla interna del craneo y la duramadre como consecuencuencia de la ruptura de la arteria y la vena meningeas medias y en la fosa posterior por ruptura de los senos transversos y sigmoideos. La forma del hematoma epidural es biconvexa, debido a que la duramadre se encuentra adosada a la tabla interna del craneo a nivel de las suturas oseas, por lo que el hematoma queda limitado al espacio entre dos suturas. 

Localizacion: region temporal o temporoparietal, predominando en el lado derecho, ya que el hueso temporal es la parte mas debil de los huesos del craneo. en 1-3% de los casos el hematoma es bilateral. 

Incidencia: 2.5-4%  y es mas frecuente entre la 2da y 3era decada de la vida.

Causas: accidentes de vehiculo automotor (50%), seguidos de caida accidental (30%), y traumatismo con objeto contundente (10%).

Manifestaciones:

• En 50% hay perdida inicial del estado de alerta seguida de un periodo de lucidez mental y deterioro rapidamente progresivo del estado neurologico. 
• El coma de instalacion rapida puede ser la unica forma de presentacion en 20-60% de los pacientes.
• La anisocoria (diferencia en el diametro pupilar de ambos ojos > 1 mm) se presenta en cerca de 50% de los casos, en especial cuando la forma de presentacion es el coma. 
• Midriasis. La presencia de lesiones supratentoriales con efecto de masa de masa provoca el desplazamiento y la herniacion ipsilateral del uncus del hipocampo (localizado en la cara interna del lobulo temporal) y del giros parahipocampal sobre la tienda del cerebelo o tentorio, produciendo compresion del nervio motor ocular comun, cuya manifestacion clinica es la midriasis. 
• Muerte . Si no se evacua el hematoma expansivo se producira compresion y descenso de las amigdalas cerebelosas y del tronco encefalico a traves del foramen magnum conduciendo a la muerte del paciente. 

Hematoma Subdural

Es mas frecuente que el hematoma epidural. El hematoma subdural aparece como consecuencia  de la ruptura de venas puente entre la corteza cerebral y los senos venosos.  La coleccion subdural se acumula entre la duramadre y la aracnoides, dado que esta ultima no se adhiere al craneo en los sitios de sutura, el hematoma se distribuye a lo largo de la superficie cerebral proporcionandole el aspecto tomografico de concavidad interna.

Incidencia: 20-30% de los casos de TCE. 

Causas: los accidentes en vehiculo automotor constituyen la causa mas comun entre los pacientes de 20-40 años de edad (56%), mientras que las caidas accidentales son la causa frecuente en las personas mayores de 65 años de edad (56%).

Factores de mal pronostico:  

• Desviacion de la linea media, el hematoma subdural con un grosor > 18 mm, la presencia de contusion cerebral y las lesiones extracraneanas que con frecuencia acompañan al hematoma subdural. La desviacion de la linea media < 10 mm o la presencia de hematoma subdural con un grosor < 10 mm se asocian a una supervivencia de 85-90%.  La diferencia negativa ( desviacion de la linea media < que el grosor del hematoma ) menor de -5 mm tiene buen pronostico y se relaciona con una tasa de supervivencia superior a 85% (por ej, desviacion de la linea media 4 mm y grosor del hematoma de 10 mm: 4 a 10= -6 mm. Por el contrario, el pronostico se ensombrece cuando la diferencia entre la desviacion de la linea media y el grosor del hematoma subdural  es > 5 mm (mortalidad >50%) y > 10 mm (>80%) debido al efecto sumatorio del edema cerebral (por ej, grosor del hematoma de 5 mm y desviacion de la linea media de 12 mm= 12-5= 7 mm). El grosor > 18 mm reduce la supervivencia a < 50% y mayor o igual a  30 mm a menos del 10%.

Hemorragia subaracnoidea:

Se localiza comunmente en la convexidad de los hemisferios cerebrales (67%) y en las cisternas basales (40%); la mayoria de las veces esta asociada a contusion cerebral (72%) , hematoma subdural (20-40%), obliteracion de las cisternas mesencefalicas (50%) y desviacion de la linea media (34%). 

Incidencia: se presenta entre 33-61% de los casos de TCE severo, se detecta en el TAC inicialmente. 

Causas: las caidas accidentales constituyen la causa mas comun (47%), seguidas por los accidentes en vehiculo automotor (34%), afecta con mayor frecuencia a los pacientes del sexo masculino (70%) entre los 30-50 años de edad. 

Cirugia: las lesiones intracraneales sin criterios de evacuacion quirurgica inmediata tienen un pronostico favorable con el manejo medico en 89% de los casos. La presencia de hemorragia subaracnoidea  eleva de 2 a 3.6 veces el riesgo de evolucion desfavorable  y de muerte en el paciente con TCE severo. La existencia de lesion intracraneana con criterio neuroquirurgico (efecto de masa y desviacion de la linea media > 5 mm) no evacuada en las primeras tres horas y la compresion de cisternas basales se asocian a un mal pronostico. 

Mal pronostico: el riesgo de evolucion desfavorable aumenta con la gravedad de los hallazgos tomograficos. Existe una correlacion entre el puntaje en la escala de coma de Glasgow (ECG) en el momento del ingreso, los hallazgos tomograficos basados en la escala propuesta por Greene y la escala evolutiva de Glasgow en el momento del egreso hospitalario. 

Localizacion: hemorragia en convexidad cerebral (40-60%), cisura interhemisferica (69%), cisura de Silvio (68%), cisterna supraselar (72%), cisterna ambiens (72%), cisterna cuadrigemina (69%) y cisternas y convexidad cerebral (80%). 

Hidrocefalia: en la hemorragia subaracnoidea es menor del 3%. En pacientes con TCE abierto tiene una elevada tasa de mortalidad (68%), la cual es 10 veces mayor que en los pacientes sin hemorragia subaracnoidea.

Vasoespasmo: es menos frecuente en la hemorragia subaracnoidea traumatica (20%), que en la aneurismatica , debido en parte a que la localizacion de la hemorragia es diferente: convexidad cerebral 22%, cisura interhemisferica 13%, cisura de Silvio 14%, cisterna supraselar 7%, cisterna ambiens 8.8%, alrededor del poligono de Willis, la coleccion generalmente se reabsorbe para el quinto dia.  El riesgo de vasoespasmo auemnta con el grado de severidad tomografica en la escala de Fisher. 

ESCALA DE FISHER

ESCALA DE HUNT Y HESS

Hematoma parenquimatoso

Es consecuencia del movimiento brusco del encefalo en el interior del craneo que provoca contusion cerebral y ruptura de vasos sanguineos. Puede producir un efecto de masa, con frecuencia no es visible en el TAC inicial, sino despues de 24 h y hasta 10 dias posteriores al trauma. Los hematomas localizados en los ganglios basales tienen mal pronostico (mortalidad de 60%).

Localizacion: en los lobulos frontal (43%) y temporal (24% de ellos 50% en la cara lateral, 35% en el area polar y 15% en la cara inferior). 

Pronostico: 

• Factores clinicos: edad, glasgow, alteracion de los reflejos del tallo encefalico. y 
• Factores tomograficos: fractura de la boveda craneana, presencia de lesiones intracraneanas asociadas, magnitud y localizacion de las lesiones, volumen de los hematomas, compresion de las cisternas mesencefalicas y gravedad del edema)
• nivel de PIC
• retrasos en la deteccion de la lesion y la intervencion neuroquirurgica.

Fractura de la base del craneo

• Fosa anterior: 

- equimosis periorbitaria (signo del oso panda o del mapache

- rinorraqia

- ceguera

- anosmia

• Fosa media:

- hemotimpano

- otorragia

- otorraquia

- hipoacusia

- estrabismo

- paralisis facial periferica

• Fosa posterior:

- hematoma en la apofisis mastoide (signo de battle)

- lesiones del IX al XII nervios craneales

- lesiones vasculares ( aneurisma de la arteria carotida interna)

- lesion de la glandula hipofisis: alteraciones endocrinas y diabetes insipida

Ver tratamiento del TCE