Generalidades de los sindromes coronarios agudos
Mónica Jaramillo, MD
Las presentaciones clínicas de la enfermedad isquémica cardiaca incluyen:
1. Angina de pecho estable.
2. Isquemia silenciosa.
3. Angina inestable.
4. Infarto del miocardio.
5. Falla cardiaca.
6. Muerte súbita.
“Síndrome coronario agudo” es el término que se refiere a cualquier constelación de síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda; comprende la angina inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa reconocida de un elevado número de consultas en los servicios de urgencias. Por muchos años la angina inestable se ha considerado un síndrome intermedio entre la angina crónica estable y el infarto agudo del miocardio. La angina inestable y el infarto del miocario en evolución comparten un sustrato anatómico común, y se ha demostrado que son presentaciones clínicas diferentes que resultan de un mecanismo común fisiopatológico, principalmente la ruptura o erosión de una placa aterosclerótica, con diferentes grados de trombosis local y embolización distal.
Se han desarrollado criterios clínicos que permiten tomar decisiones tempranas y elegir el mejor tratamiento con base en la estratificación de riesgo y objetivos de intervención. En la práctica se encuentran dos categorías de pacientes:
1. Pacientes en quienes se sospecha un síndrome coronario agudo, con dolor torácico en el momento de la consulta y elevación persistente del segmento ST o bloqueo reciente de rama izquierda. La elevación del segmento ST generalmente refleja una oclusión coronaria aguda total. El objetivo terapéutico es la recanalización rápida, completa y sostenida por medio de tratamiento fibrinolítico o de angioplastia primaria.
2. Pacientes que consultan por dolor torácico y anormalidades del ECG que sugieren isquemia miocárdica aguda. No tienen elevación persistente del segmento ST, pero pueden presentar depresión del mismo, persistente o transitoria, o inversión de la onda T, aplanamiento de las ondas T o cambios electrocardiográficos no específicos; pueden tener ECG normal. Los pacientes con anormalidades electrocardiográficas pero sin síntomas también deben ser incluidos en esa categoría. La estrategia en estos casos es mejorar la isquemia y sus síntomas, observar al paciente, tomar ECG seriados, medición repetida de marcadores de necrosis cardiaca (troponina y CPKmb) e iniciar el tratamiento adecuado si se confirma el diagnóstico.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las principales presentaciones de la angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del ST son:
1. Angina en reposo: en reposo y prolongada, usualmente de más de 20 minutos de duración.
2. Angina de reciente comienzo: angina de reciente aparición, severa, con clase funcional al menos de III en la clasificación de la Sociedad Canadiense de Cardiología (con mínimos esfuerzos o que limiten las actividades diarias normales de los pacientes).
3. Angina en “crescendo”: angina diagnosticada previamente que ha llegado a ser más frecuente, mayor en duración o se desencadena con umbral menor.
4. Angina postinfarto: se presenta en las seis primeras semanas después de un infarto del miocardio.
CUIDADO HOSPITALARIO
Los medicamentos y categorías de tratamiento se pueden dividir en 5 clases: agentes antiisquémicos, agentes antiplaquetarios y antitrombina, fibrinolíticos y revascularización miocárdica.
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO
La formación del trombo puede ser reducida y la resolución del trombo facilitada por medicamentos que inhiben la trombina directamente (hirudina) o indirectamente (heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular), agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel y antagonistas de la glicoproteína IIb/ IIIa) y/o agentes fibrinolíticos.
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