TRAUMA DE TORAX
Fidel Camacho, MD, FACS. Profesor Asociado de Cirugía. Director del Programa de Postgrado de Cirugía del Tórax, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque. Jefe de la Sección de Cirugía de Tórax, Fundación Santa Fe de Bogotá
Román Zamarriego, MD. Cirujano de Tórax Hospital Santa Clara, Universidad El Bosque
Mauricio González, MD. Fellow del Programa de Postgrado de Cirugía de Tórax, Universidad El Bosque
ASPECTOS GENERALES
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| Hernia diafragmatica traumatica derecha |
El trauma se define como una fuerza externa, estrés o acto de violencia física contra un ser humano. Constituye un gran problema de salud pública, y es la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva en nuestro país. En Colombia ocurren aproximadamente 40.000 muertes violentas cada año. En los Estados Unidos el trauma es la cuarta causa de muerte luego de la enfermedad coronaria, el cáncer y las enfermedades cerebro-vasculares. Se estima que 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torácicas y que éstas contribuyen la mitad de la mortalidad general por trauma. Además, se calcula que por cada persona que muere por trauma hay tres lesionados, lo cual se traduce en un gran costo económico, moral y social. En Colombia la mortalidad es máxima en las heridas por armas de fuego, seguida por el trauma cerrado; en el último renglón se encuentran las heridas por armas blancas. La tasa de mortalidad es de 3-10% en las heridas del tórax por arma blanca y de 14-20% en las producidas por arma de fuego.
La incidencia de lesiones del tórax por trauma cerrado es de 4%, mientras la de las lesiones penetrantes es del orden de 96%. En el trauma se presentan tres picos de mortalidad: uno, inicial, se da en los primeros minutos luego del trauma, el cual aporta un 50% de la mortalidad global; un segundo pico ocurre en las 3 horas siguientes al trauma, y contribuye en un 20%; y un tercer pico corresponde a la mortalidad tardía, que aporta un 30%. Se ha considerado la primera hora luego del trauma como el “periodo de oro”, durante el cual, con un manejo adecuado, rápido y oportuno, se puede reducir la mortalidad en el segundo y tercer pico de la distribución trimodal de la mortalidad por trauma.
Lo anterior significa que con manejos adecuados y ordenados se disminuyen tanto la mortalidad como la morbilidad, algo que se ha visto también en el devenir de la historia: al comparar la Guerra Civil Americana con la Segunda Guerra Mundial, se observa una disminución de la mortalidad en los pacientes traumatizados de 63% a 12%; esta reducción en la mortalidad se debe, principalmente, a mejores técnicas anestésicas, a los antibióticos, al desarrollo de bancos de sangre y a mejores servicios de transporte.
MECANISMOS DE TRAUMA
El trauma de tórax, como el trauma general, se clasifica de acuerdo a su mecanismo en abierto y cerrado. El trauma abierto o penetrante corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal. Es el tipo más común en nuestro medio y es causado por heridas por arma blanca y por arma de fuego. En la herida por arma blanca la lesión se produce únicamente en el trayecto que compromete el tejido penetrado, a diferencia de la lesión por proyectil de arma de fuego, en la cual no sólo hay afección por el trayecto del proyectil (cavidad permanente), sino también por la energía cinética que éste transfiere a los tejidos por donde cruza (cavidad temporal). Al observar la fórmula de la energía cinética, EC = Ω M x V2, se ve cómo el componente que mayormente afecta el resultado es la velocidad. Por ello los proyectiles de alta velocidad (>1500 m/seg) son los que producen máximo daño en los tejidos por inducir una mayor cavidad temporal; es 36 veces mayor la lesión de los proyectiles de alta velocidad que la de los proyectiles de baja velocidad.
Las armas militares son de alta velocidad, a diferencia de las civiles, que son de baja velocidad. Siendo el pulmón un órgano que no es totalmente sólido sino conformado por un considerable volumen de aire, la absorción de la energía cinética puede ser menor en comparación con otros órganos más sólidos, como el hígado, por ejemplo. El trauma cerrado o contundente resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad. La lesión se produce por mecanismos de dispersión de la energía cinética, compresión y aceleración y desaceleración. Este tipo de trauma se asocia con la mayor mortalidad en los Estados Unidos, y es causado principalmente por accidentes de transito.
FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE TÓRAX
El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación, la eliminación de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos periféricos; si se presenta una disfunción del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular. La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteración de la relación V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presión intratorácica (hemotórax, neumotórax). La hipercapnia se produce por una mala ventilación secundaria a cambios de la presión intratorácica y a alteración de la conciencia; la acidosis se da por una mala perfusión de los tejidos, que resulta en la acumulación intracelular de ácido láctico, y por elevación de la tensión del CO2. El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal.
MANEJO INICIAL
El manejo inicial de todo paciente traumatizado se debe cumplir en todos los pacientes con trauma de tórax. La valoración sistemática más adecuada es la que describe el ATLS (Advanced Trauma Life Support) del American College of Surgeons, método que permite realizar una valoración rápida y precisa, con un orden para atender las prioridades a fin de controlar en forma efectiva las lesiones que podrían llevar a la muerte del paciente. El orden es el siguiente: revisión primaria rápida, resucitación de las funciones vitales, revisión secundaria más detallada y, por último, inicio del manejo definitivo y la consideración de transferencia.
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| Asegurar via aerea |
REVISIÓN PRIMARIA
Es una valoración rápida de las funciones vitales y se basa en el ABC del programa ATLS del Colegio Americano de Cirujanos:
A: Vía aérea con control de la columna cervical.
B: Ventilación y oxigenación (breathing).
C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia.
D: Rápida valoración neurológica.
E: Exposición total del paciente con control de la hipotermia.
RESUCITACIÓN (RESTITUCIÓN DE LAS FUNCIONES VITALES)
Debe ir de manera paralela con la revisión primaria, para actuar y solucionar los problemas que se presentan en cada uno de los punto del ABC; se identifican 5 entidades que se relacionan con el trauma de tórax y que se deben diagnosticar y tratar rápidamente porque amenazan de manera aguda la vida del paciente: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable, hemotórax masivo y taponamiento cardiaco. Además, se debe considerar la posibilidad de realizar una toracotomía de reanimación.
REVISIÓN SECUNDARIA
Consiste en una valoración completa del paciente mediante examen físico completo, incluyendo la búsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar: neumotórax simple, hemotórax, contusión pulmonar, lesiones del árbol traqueobronquial, trauma cardiaco cerrado, ruptura traumática de la aorta, lesión traumática del diafragma y heridas transmediastinales.
MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIÓN DE TRANSFERENCIA
Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada y se considera la necesidad de cirugía (si no se ha presentado una indicación en la valoración primaria), de estudios complementarios o de transferencia a un nivel de atención más alto si no se dispone de las facilidades necesarias para la debida atención del paciente.
MANEJOS ESPECÍFICOS EN EL TRAUMA DE TÓRAX
La resucitación se efectúa en forma expedita mientras se hace a valoración primaria. Los siguientes son aspectos específicos en el manejo del trauma de tórax:
• El control de la vía aérea se debe realizar al tiempo con la estabilización de la columna cervical hasta poder descartar lesión medular; primero se verifica la permeabilidad de la vía aérea, retirando cuerpos extraños y luego se procede a establecer la vía aérea por un método temporal o uno permanente. La obstrucción de la vía aérea se puede manifestar por inquietud, facies de ansiedad, color grisáceo o cenizo de la piel o cianosis, estridor y tirajes supraesternales, epigástricos o intercostales.
El control de la vía aérea se efectúa de manera temporal o permanente; la temporal se hace mediante elevación de la mandíbula y el uso de una cánula orofaríngea o nasofaríngea; la modalidad permanente se realiza mediante intubación orotraqueal o nasotraqueal, o por el método quirúrgico, que es la cricotiroidotomía. La traqueostomía no es un medio adecuado para establecer vía aérea de manera urgente. Las indicaciones para establecer una vía aérea definitiva son: apnea, hemorragia con pérdida mayor del 30% del volumen circulatorio, tórax inestable, trauma craneano con índice de Glasgow menor de 8, trauma por inhalación e hipoxemia o hipercapnia severas. Si no se da la necesidad de control de vía aérea, se coloca oxigeno por Venturi al 50%.
• La normalización de la función circulatoria requiere dos buenos accesos vasculares periféricos, un manejo agresivo inicial de líquidos y la identificación de otros lugares donde puede haber hemorragia activa; aunque el manejo agresivo inicial con líquidos parenterales puede llevar a edema del intersticio, su objetivo primordial es el control del shock por hipovolemia, y éste debe ser cumplido.
En el control del volumen circulatorio se debe tener en cuenta la autotransfusión, método por el cual la sangre que se encuentra en el tórax es recogida en bolsas de transfusión mediante punción del tubo de tórax “clampeado”, para ser transfundida nuevamente al espacio intravenoso. La toracotomía inmediata que se realiza en el servicio de urgencias es un procedimiento de aplicación en el manejo inicial de un grupo de pacientes con indicaciones claras. Los paciente que tienen una mayor posibilidad de supervivencia son aquellos con heridas penetrantes sobre el área precordial (especialmente por arma blanca), sin signos vitales pero con viabilidad cerebral, en quienes se realiza la toracotomía de urgencia; sin embargo, este procedimiento se asocia con una altísima mortalidad, por lo cual algunos grupos lo cuestionan. En todo caso, es una operación formidable que sólo debe ser emprendida cuando existan las condiciones adecuadas para su realización y bajo estrictas indicaciones. Sus propósitos son: evacuación de la sangre presente en el pericardio que causa el taponamiento, control directo de la hemorragia, masaje cardiaco abierto, oclusión (“clampeo”) de la aorta descendente para mejorar perfusión cerebral y miocárdica y evitar el embolismo aéreo; posterior a esto, el paciente se traslada a salas de cirugía para manejo quirúrgico definitivo.
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| Hemoneumotorax izquierda por herida por arma cortopunzante |
AYUDAS DIAGNÓSTICAS RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Es el método más sencillo y de mayor utilidad diagnóstica en la valoración del paciente con trauma de tórax. Debe ser solicitada en todo paciente con trauma de tórax y en todo paciente con politraumatismo, especialmente en aquellos con trauma por mecanismos de alta cinética. Sirve para la valoración de los pulmones y de todas las estructuras que lo rodean; generalmente se toma la radiografía en proyección antero-posterior en posición supina, pero si el paciente se puede movilizar, se debe tomar la proyección vertical pósteroanterior. En las lesiones leves del tórax el examen físico puede ser normal, mientras la radiografía de tórax muestra anormalidades que requieran algún tipo de tratamiento; la radiografía de tórax inicialmente puede presentar alteraciones leves, las cuales se hacen más marcadas con la evolución, llegando a ser de valor pronóstico a las 24 horas. La radiografía de tórax puede demostrar enfisema subcutáneo, fracturas, ensanchamiento mediastinal, neumomediastino, neumotórax, hemotórax, cambios en el parénquima pulmonar, elevación del diafragma, aumento de la silueta cardiaca y la presencia de cuerpos extraños. Además, permite el seguimiento de los procedimientos ya realizados. En pacientes con heridas precordiales que hagan sospechar una herida cardiaca, es procedente iniciar la toracotomía de urgencia (en las salas de urgencias o en el quirófano), y no perder tiempo precioso con radiografías u otros métodos imagenológicos.
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| TAC |
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC) DE TÓRAX
Su utilidad reside en la identificación de patologías enmascaradas o no sospechadas y en la monitoría de otras. Ciertas lesiones se observan de manera más clara en la TAC de tórax; es de particular utilidad en la evaluación de pacientes con trauma cerrado.
Las siguientes lesiones son bien demostradas en la TAC: fracturas costales y del esternón, luxaciones esternoclaviculares, estado de las vértebras, pequeñas colecciones, neumotórax pequeños, contusión pulmonar y hernia visceral por lesión diafragmática. La TAC con medio de contraste permite el estudio de las estructuras vasculares, y es de gran utilidad en el diagnóstico de la ruptura traumática de la aorta.
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| electrocardiograma |
ELECTROCARDIOGRAMA
Se utiliza en la valoración de la contusión miocárdica, y demuestra patologías previas. El ECG señala alteraciones del ritmo, de la frecuencia, de la onda T y del segmento ST, cambios que se pueden encontrar en la contusión miocárdica....
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