SUTURAS EN URGENCIAS

Felipe Coifman, MD, FACS. Profesor Honorario. Universidad Nacional de Colombia Sección de Cirugía Plástica. Fundación Santa Fe de Bogota

INTRODUCCIÓN

La sutura de los tejidos es la primera técnica quirúrgica que todo médico debe aprender. Es la clave de la reconstrucción de tejidos. Todo médico, no importa a qué especialidad se dedique, tarde o temprano se verá enfrentado a realizar una sutura de piel. En los servicios de urgencias de los hospitales generales este acto quirúrgico no debe ser prerrogativa exclusiva del cirujano plástico.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA PLÁSTICA EN LA RECONSTRUCCIÓN DE PIEL

Hay ciertos principios de reconstrucción de la piel aplicables a cualquier tipo de reconstrucción de tejidos:

1. Asepsia y antisepsia. La infección es la peor y la más frecuente enemiga de la cirugía.

2. Afrontamiento de los tejidos con la mínima tensión posible. El exceso de tensión no favorece la cicatrización y puede llevar a dehiscencia y a necrosis de los tejidos.

3. Coaptación precisa de los bordes. El no hacerlo implica dejar superficies cruentas o espacios muertos, todo lo cual retarda la cicatrización.

4. Evitar superficies cruentas. A veces esto es inevitable. En tal caso se debe recurrir a otras técnicas quirúrgicas como la rotación de colgajos o injertos libres de piel.

5. Tratamiento atraumático de los tejidos. La manipulación traumática de los tejidos deja millones de células muertas que se suman a las ya causadas por la herida; se deben emplear elementos de sutura delicados.

6. Hemostasia cuidadosa. Los hematomas impiden la buena cicatrización.

QUÉ HACER EN EL TRAUMA

En presencia de un paciente traumatizado con heridas de piel, se debe, en primer lugar, efectuar una rápida inspección para determinar la gravedad de las heridas. Las heridas de la cara y del cuero cabelludo, por ser especialmente llamativas, pueden distraer la atención respecto a otras lesiones más graves que amenacen la vida del paciente, como una herida de arteria femoral o la ruptura del bazo o

del hígado. De inmediato se implementa el ABC del ATLS del Colegio Americano de Cirujanos para la atención inicial del paciente traumatizado. Una historia clínica bien elaborada debe incluir antecedentes sobre aplicación de analgésicos, antibióticos e inmunización antitetánica. La profilaxis del tétanos se hace según la guía Tétanos de esta misma serie.

PREPARACIÓN DE LA HERIDA

La herida debe ser revisada cuidadosamente para extraer cuerpos extraños. Si sus bordes aparecen traumatizados hasta el punto de no tener circulación, deben ser resecados prudentemente. El lavado, la irrigación y la limpieza con suero fisiológico (SSN) son maniobras prioritarias.

ANESTESIA LOCAL

Ya limpia la herida, se debe aplicar la anestesia local, preferiblemente lidocaína al 1% ó 2% con adrenalina (epinefrina) al 1:100.000 ó al 1:200.000. La inyección debe hacerse a través de la piel sana y no a través de la herida, para evitar llevar a la profundidad las posibles infecciones de las superficies cruentas. No es recomendable el uso de lidocaína con epinefrina en heridas de los dedos, la punta de la nariz, las orejas o el prepucio, por el riesgo de necrosis por vasoconstricción. En estas áreas es mejor usar lidocaína al 1% ó 2% sola (1 mL de lidocaína al 1% contiene 10 mg de lidocaína HCl).

TÉCNICAS DE SUTURAS DE LA PIEL

El propósito del cirujano es favorecer el proceso natural de cicatrización, mediante buena coaptación de los bordes de la herida o de los tejidos; ésta es precisamente la función de la sutura. Aplicar una meticulosa técnica quirúrgica, puede hacer la diferencia entre una buena y una mala cicatriz.

INSTRUMENTAL

Debe emplearse instrumental fino y delicado. Sin embargo, la carencia de instrumental especializado

(de cirugía plástica) no debe ser pretexto para no hacer una buena sutura. Generalmente en todos los servicios de urgencias existen instrumentos de cirugía general que permitan practicar una sutura adecuada.

ELEMENTOS DE SUTURA

Se recomienda usar suturas absorbibles para la profundidad y no absorbibles para la piel, delgadas, 5-0 ó 6-0. Sin embargo, si la sutura es profunda y requiere mayor esfuerzo de aproximación, se deben emplear suturas un poco más gruesas, pero siempre recordando que las suturas no deben quedar a tensión. La distancia entre los puntos varía según el grosor de la piel y según la tensión de los bordes,

desde 1 mm hasta 4 ó 5 mm. Se comienza la reconstrucción de los tejidos desde los planos profundos hacia los superficiales. La sutura se hace con puntos separados equidistantes. El tejido celular subcutáneo y la grasa deben afrontarse bien para que la piel no quede en tensión.

Cuando haya que efectuar una resección de la piel en losange debe tenerse cuidado en que ésta no sea demasiado corta, porque entonces al suturar quedan en cada extremo abultamientos (“orejas de perro”) que son antiestéticos...

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