FRACTURA Y LUXACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Los traumas vertebrales incluyen lesiones que se producen en el esqueleto axil desde la unión occipitocervical hasta el cóccix. La clasificación anatómica del trauma vertebral se divide en lesiones cervicales superiores, cervicales subaxiles, torácicas y lumbares, y sacras. La fisiopatología del trauma vertebral y la evaluación inicial de un paciente con sospecha de lesión raquídea son similares para todos los pacientes.

Cuando se presenta una lesión vertebral, las preguntas clave incluyen: ¿Cuál es mecanismo de la lesión? ¿Hay otras lesiones, con inclusión de lesiones que ponen en peligro la vida? ¿Cuáles son las estructuras anatómicas lesionadas de la columna vertebral? ¿Hay un daño neurológico presente o inminente? ¿Puede funcionar la columna vertebral como una columna que sostiene pesos? ¿Cuál es el mejor método de tratamiento (operatorio o no operatorio) de una fractura particular? La decisión más importante al principio consiste en definir si el tratamiento definitivo será operatorio o no operatorio.

Columna vertebral

ANATOMÍA

La función de la columna vertebral, como columna de soporte, se divide en cuatro segmentos anatómicos: cervical, torácico, lumbar y sacrococcígeo. Normalmente estos segmentos se alinean de manera lineal en el plano coronal o frontal. Sin embargo, en el plano sagital hay aproximadamente 25 grados de lordosis cervical, 35 grados de cifosis torácica, y aproximadamente 50 grados de lordosis lumbar, lo cual permite de esa forma que el cráneo se alinee directamente sobre la porción media de la parte superior del sacro.

La anatomía transversal de la columna vertebral se organiza en tres columnas (fig. 15-1). La columna anterior consiste en el ligamento longitudinal anterior, la mitad anterior del cuerpo vertebral, el anillo fibroso y el disco. La columna media consiste en la mitad posterior del cuerpo vertebral, el anillo, el disco y el ligamento longitudinal posterior. La columna posterior incluye las articulaciones de faceta, el ligamento amarillo, los elementos posteriores, y los ligamentos intercomunicantes. La teoría de las tres columnas de la columna vertebral produce un sistema de clasificación básica de las lesiones vertebrales. Por lo tanto, estas lesiones se clasifican en cuatro categorías distintas dependiendo de la columna o columnas específicas lesionadas: fracturas por compresión, fracturas por estallamiento, lesiones por flexión-distracción del tipo del cinturón de seguridad, y fracturas- luxaciones (cuadro 15 1). 

Las fracturas por compresión se caracterizan por la falla de la columna anterior bajo compresión, con columnas media y posterior intactas. Cuando las columnas anterior y media fallan bajo fuerzas de carga axil, se produce una fractura por estallamiento. La distracción de la columna media y posterior causa una lesión deflexión-distracción del tipo del cinturón de seguridad. Las fracturas-luxaciones se caracterizan por afección de las tres columnas en compresión, distracción, rotación o deslizamiento, o varias de estas cosas.

Aunque la teoría de las tres columnas de la columna vertebral proporciona un modelo excelente para distribuir los segmentos vertebrales individuales lesionados, es esencial evaluar la estabilidad estructural completa de la columna. Por ejemplo, las lesiones por compresión de la columna anterior o media, o ambas, pueden causar cifosis. Como las lesiones vertebrales son el resultado de una combinación de varias fuerzas que actúan sobre la columna vertebral, con inclusión de compresión, distracción, carga axil, rotación, torsión o deslizamiento, se da atención cuidadosa a la alineación en los planos coronal y sagital para identificar subluxaciones o luxaciones potenciales de la columna vertebral.

Anatomía ósea

La columna cervical está constituida por las siete primeras vértebras y conecta al cráneo con la columna torácica. La columna cervical actúa protegiendo la médula espinal de las raíces nerviosas, dando soporte al mismo tiempo al cráneo, y permitiendo la flexibilidad en la posición de la cabeza. Aproximadamente la mitad de la flexión-extensión del cuello se produce entre la base del cráneo y Cl. De forma similar, la mitad de la rotación de la cabeza sobre el cuello se realiza en la articulación Cl a C2. Los movimientos restantes de flexión, extensión, rotación y flexión lateral se producen entre las articulaciones C2 a TI. El atlas (Cl) y el axis (C2) difieren notablemente en estructura de las cinco vértebras cervicales inferiores (C3 a C7). El atlas es singular entre las vértebras, ya que no tiene cuerpo vertebral sino un arco anterior grueso con dos masas laterales voluminosas y un arco posterior delgado. El axis tiene la apófisis odontoides, o diente, que es el resto fusionado del cuerpo de la primera vértebra cervical. La apófisis odontoides está situada en posición cefálica del cuerpo de la C2, y descansa inmediatamente por detrás del arco anterior del atlas, donde se sujeta estrechamente por medio de ligamentos. Las vértebras cervicales inferiores restantes (C3 a C7) tienen cuerpos vertebrales pequeños que son convexos en la superficie superior y cóncavos en la inferior. Originándose anterolateralmente de los cuerpos, se encuentran las apófisis transversas que tienen tubérculos tanto anterior como posterior.

El orificio transverso está situado entre el tubérculo posterior y la parte lateral del cuerpo vertebral. La arteria vertebral pasa a través de este edificio, penetrando en C6 y saliendo en C2. Las raíces nerviosas de salida pasan inmediatamente por detrás de las arterias vertebrales al nivel del espacio del disco. Por detrás de los orificios vertebrales se encuentran las masas laterales que constituyen la porción de hueso entre las facetas superior e inferior. Las masas laterales son estructuras anatómicas importantes para la colocación de tornillos en los procedimientos posteriores de aplicación de placa de la columna cervical.

Las articulaciones de las facetas cervicales están orientadas más en un plano horizontal que vertical, con la faceta superior colocada por delante de la faceta inferior del nivel situado por encima. Esto permite una cantidad grande de flexión y extensión del cuello, pero limita la flexión lateral. El resto de los elementos posteriores de la columna cervical incluye las láminas y las apófisis espinosas, que son superiores y mediales a las articulaciones de las facetas y las masas laterales. Hay 12 vértebras en la columna torácica. Las características diferenciales de las vértebras torácicas son los pedículos delgados que conectan al cuerpo vertebral con los elementos posteriores, las apófisis transversas que se proyectan superolateralmente desde la parte posterior del pedículo, y que son de tamaño mayor que las apófisis transversas cervicales, y la superficie ventral de las apófisis transversas que tiene una articulación costal. La columna torácica es una columna más rígida que la columna cervical y lumbar debido a la caja torácica. Como en la columna cervical, las facetas de la columna torácica están orientadas en plano coronal, con la faceta superior anterior a la faceta inferior. En la unión toracolumbar, las articulaciones de la faceta cambian gradualmente de una orientación coronal a una más sagital.

Las vértebras de la columna lumbar son más grandes que las vértebras cervicales o torácicas. Los pedículos son más amplios y anchos, ya que de ordinario son capaces de aceptar tornillos de hueso. Las articulaciones de las facetas se encuentran orientadas sagitalmente, con la faceta inferior del segmento de arriba medial a la faceta superior del segmento situado por debajo. Las apófisis transversas hacen proyección recta lateralmente desde las facetas superiores, y son muy grandes. Los elementos posteriores (láminas y apófisis espinosas) también son mayores en la columna lumbar. El sacro y el cóccix se encuentran normalmente fusionados, y fijan el esqueleto axil a la pelvis por la articulación sacroiliaca, los ligamentos sacrotuberosos y los ligamentos sacroespinosos.

Anatomía ligamentosa

Los ligamentos de la columna vertebral dan soporte a las estructuras óseas. Se hace distinción entre los que dan apoyo a las columnas anterior y media, y los que estabilizan la columna posterior. Los estabilizadores de las columnas anterior y media son el ligamento longitudinal anterior y el ligamento longitudinal posterior. Estos ligamentos se extienden a lo largo de toda la columna vertebral y se insertan en los cuerpos vertebrales. Son los estabilizadores principales de los cuerpos vertebrales y discos durante la flexión y la extensión. El ligamento longitudinal anterior está fijo de cerca al disco intervertebral, y tiene una estructura similar a un listón. El ligamento longitudinal posterior es más ancho en la columna cervical posterior y se estrecha al continuar caudalmente. Se adelgaza sobre los cuerpos vertebrales y se engruesa sobre los discos intervertebrales. Las estructuras ligamentosas que estabilizan la columna posterior incluyen el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso, la cápsula de la faceta articular, y el ligamento amarillo. El ligamento amarillo se extiende desde el borde superior de la lámina caudal a la superficie ventral de la lámina cefálica. Hay ligamentos derechos e izquierdos separados por una fisura pequeña que se funde con los ligamentos interespinosos en sentido posterior y medial, y con las cápsulas fibrosas de las facetas lateralmente. Los ligamentos posteriores son estabilizadores durante la flexión.

Las estructuras ligamentosas de la columna cervical superior son singulares. La apófisis odontoides se mantiene ajustadamente contra la pared posterior del arco anterior del atlas por el ligamento transverso. Se obtiene estabilidad adicional por el ligamento apical y el par de ligamentos alares, que se extienden hacia arriba de la apófisis odontoides al borde anterior del agujero occipital. Esto permite rotación de Cl sobre C2, pero evita la traslación posterior de la apófisis odontoides dentro del anillo del atlas, que colocaría a la médula espinal en riesgo. Los discos intervertebrales son estructuras complejas formadas por un anillo fibroso exterior y un núcleo pulposo interior. El anillo fibroso es una estructura laminada constituida por fibras colágenas que están orientadas a 30 grados del nivel horizontal. Las capas interiores están fijas a las placas terminales cartilaginosas, mientras que las fibras exteriores se encuentran firmemente fijas a los cuerpos vertebrales óseos. El anillo rodea y contiene al núcleo pulposo, una matriz de proteína, glucosaminoglicanos, y agua. Es posible que la lesión del disco intervertebral no sea tan obvia en la radiografía convencional, pero debe considerarse cuando se evalúan estabilidad vertebral general y el deterioro neurológico potencial. La imagen por resonancia magnética (IRM) permite la observación directa del disco intervertebral.

BIOMECANICA

En la proyección sagital, la columna vertebral está constituida por tres curvas suaves: lordosis cervical, cifosis torácica, y lordosis lumbar, con una transición suave entre ellas. El centro de gravedad para por delante de la columna media torácica, en un punto apenas posterior a la columna media lumbar antes de hacer intersección con la porción superior del sacro. Esto implica que la mayor parte de la columna vertebral experimenta fuerzas de compresión anteriormente, a través de los cuerpos vertebrales, y fuerzas tensiles por medio de los elementos posteriores y los ligamentos. La distribución de materiales y sus propiedades igualan la función de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales se encuentran bien equipados para sostener cargas compresivas; en su mayor parte están constituidos por hueso esponjoso. El hueso esponjoso es el componente primario para la carga de pesos de los cuerpos vertebrales en compresión. La eliminación de la corteza del cuerpo vertebral reduce su fuerza a sólo 10%. El contenido de la médula ósea del cuerpo vertebral actúa con un sistema hidráulico cuando es comprimido. Esta propiedad viscoelástica permite que el cuerpo vertebral absorba más energía. En la parte posterior, los principales estabilizadores de la columna vertebral son las estructuras ligamentosas de la columna posterior. Estas estructuras se hallan constituidas predominantemente por colágeno, y son muy fuertes cuando se cargan en tensión.

Los discos intervertebrales son importantes para la estabilidad estructural de la columna vertebral. Las capas interiores del anillo y del núcleo transmiten cargas de vértebra a vértebra. Con una aplicación significativa de fuerza, las fibras del anillo fallan permitiendo la posible inestabilidad segmentaria y herniaciones traumáticas del disco. La caja torácica estabiliza la columna torácica. Esta estabilidad aumentada de la columna torácica crea elevadores de esfuerzo en la unión de la columna cervical más móvil, por encima, y la columna lumbar, por debajo.

El criterio para evaluar la inestabilidad vertebral traumática es controvertido. El concepto de tres columnas de la anatomía vertebral proporciona una estructuración en la cual se consideran áreas anatómicas específicas de lesión. Por lo tanto, cuando sólo se lesiona una columna, la columna vertebral suele ser estable. Cuando se lesionan dos o tres columnas, suele ser inestable (es decir, incapaz de actuar de manera adecuada como una columna de soporte y protectora de los elementos nerviosos). Esta definición es aplicable tanto de forma aguda como crónica. Así, en muchas situaciones, el cuestionamiento acerca de la estabilidad vertebral no es claro y se basa en la interpretación de radiografías pertinentes, el examen neurológico y un juicio clínico sólido.

Lesiones neurológicas

Con base en la localización anatómica de la lesión vertebral, hay tres categorías de lesiones neurológicas: lesiones de la médula espinal, del cono medular y de la cola de caballo. Las lesiones de la médula cervical y torácica pueden afectar directamente la médula espinal o las raíces nerviosas (cuadro 15-2). La médula espinal distal se conoce como cono medular, y de ordinario se encuentra situada en la unión toracolumbar, al nivel del pedículo de Ll. Los núcleos sacros, que controlan la función intestinal y vesical, se hallan situados en el cono. La cola de caballo consiste en todas las raíces lumbares y sacras por debajo del cono (de ordinario de L2 hasta abajo). Las lesiones de la cola de caballo son lesiones de las raíces de los nervios periféricos; tienen un mejor pronóstico de retorno a la función que las lesiones de la médula espinal o del cono....

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