TRAUMA VASCULAR PERIFERICO

Fernando Guzmán Mora, MD. Jefe Departamento de Cirugía. Fundación Santa Fe de Bogotá

ETIOLOGÍA, INCIDENCIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

Las lesiones militares ocurren casi exclusivamente en adultos jóvenes, libres de enfermedad arterial crónica, y con lesiones por misiles de alta velocidad, que ocasionan destrucción masiva de tejidos blandos y, por ende, de la circulación colateral. Las lesiones civiles son igualmente mas frecuentes en hombres jóvenes, pueden ocurrir en cualquier grupo de edad y aun en pacientes con arteriosclerosis luego de procedimientos diagnósticos invasivos como angiografía o cateterismo cardiaco.

Usualmente el trauma civil esta producido por misiles de baja velocidad, con poca lesión de tejidos blandos y por trauma cerrado secundario a accidentes automovilísticos. Aproximadamente 80% de las lesiones arteriales ocurren en las extremidades, 4% en el cuello y el resto en tórax y abdomen. Las lesiones arteriales mas frecuentes ocurren en las arterias femorales superficiales, humerales y poplíteas. En la práctica militar 60% de los traumas son causados por fragmentos metálicos, 35% por proyectiles. El trauma cerrado o por aplastamiento ocurre tan sólo en 1% de los casos. Las lesiones iatrogénicas, especialmente luego de procedimientos de cateterismo, ocurren en un porcentaje cercano a 1%. El trauma cerrado ofrece importancia por asociarse a fracturas y destrucción de tejidos blandos, particularmente en casos de accidentes automovilísticos e industriales. Las lesiones vasculares pueden clasificarse en varios grupos:

• Laceración. Varía de la simple lesión por punción a la sección completa de la pared arterial.
• Contusión. Puede presentarse como hematoma a nivel de la adventicia, fragmentación difusa de la pared arterial y, en su forma mas severa, como fractura de la intima con prolapso intraluminal con trombosis posterior.
• Espasmo. Puede ocurrir como una entidad aislada. En principio nunca debe atribuirse la ausencia de pulsos o la isquemia de una extremidad a espasmo únicamente, siendo obligatorio descartar la obstrucción del vaso por cualquier otra causa.
• Fístula arteriovenosa:Ocurre cuando hay lesión concomitante de la arteria y la vena.
• Falsos aneurismas: Parten de laceraciones de una arteria que son selladas parcialmente por coágulos. Posteriormente el trombo sufre licuefacción y la lesión comienza a expandirse.

EVALUACIÓN CLÍNICA

En la mayoría de los pacientes la historia o el examen clínico indican o descartan la presencia de lesiones vasculares. Debe, sin embargo, mantenerse un alto índice de sospecha en caso de cualquier herida penetrante que pase cerca de cualquier arteria mayor y considerarse el uso de la arteriografía o practicar la exploración quirúrgica inmediata de acuerdo con el caso. Debe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de shock y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación. Las lesiones arteriales se encuentran frecuentemente asociadas a otros tipos de trauma mayor, lo que dificulta su evaluación, particularmente en casos de shock asociado, lo cual ocurre en 40-60% de los pacientes.

Es frecuente la asociación de trauma vascular con lesiones en nervios y huesos, siendo mas frecuentes en el área axilar y poplítea. Varios signos característicos se desarrollan en una extremidad luego de interrumpirse la circulación arterial. Los más importantes son:

• Ausencia de pulsos periféricos.

• Palidez.

• Dolor (Pain).

• Parestesias o anestesia.

• Parálisis.

Los signos más significativos son los de tipo neurológico (parestesias, parálisis) debido a la sensibilidad del tejido nervioso a la anoxia. Cuando la función neurológica se encuentra intacta virtualmente no existe riesgo de gangrena. En cambio, cuando la alteración de la función nerviosa se altera sin lesión directa del tronco nervioso, la aparición de isquemia irreversible es muy alta, a menos que se restituya la circulación de inmediato. En pacientes mayores de 50-60 años debe buscarse historia de claudicación y efectuar una evaluación comparativa con la extremidad sana. Cuando los pulsos se encuentran presentes la posibilidad de pasar por alto una lesión arterial es alta, pues desde hace tiempo se sabe que el porcentaje de pacientes con lesión arterial seria y pulsos distales presentes varía de 10-33%.

La exploración rutinaria de las heridas penetrantes cercanas a grandes vasos ha sido indicada en algunos centros, por considerar la arteriografía costosa e inexacta. Los resultados positivos de la exploración varían entre 36-61%, con una baja morbimortalidad. La exploración es altamente sensible en lesiones iatrogénicas. En las heridas penetrantes solo alcanza 35% de positividad. Si se asocia la exploración con la arteriografía preoperatoria aumenta la agudeza diagnóstica, disminuyendo las exploraciones negativas a menos de 5%.

La exploración quirúrgica esta además indicada en pacientes con falla renal, alergia al medio de contraste o en casos en los cuales el paciente debe ser llevado a cirugía con el objeto de lavar fracturas o desbridar tejidos blandos. Las radiografías simples de la zona afectada deben tomarse siempre en dos planos para detectar fracturas y cuerpos extraños. Como se ha mencionado, la presencia de pulsos distales luego de lesiones arteriales no es infrecuente. En 50% de los pacientes con sección completa de arterias radial o cubital se pueden encontrar pulsos distales. La perfusión se debe entonces confirmar por medio de arteriografía o estudios con Doppler, que demuestran que el pulso proviene de colaterales distales a través del arco palmar. La innovación más reciente en estudios no invasivos es el Dúplex Scanning.

Tomado de Healthia - Dr. Javier Mota Martínez

Las indicaciones de arteriografía en trauma vascular son:

1. Pacientes hemodinámicamente estables, con signos equívocos de lesión arterial. (Hematomas no pulsátiles, herida cercana a un vaso mayor, ausencia de pulso distal sin otros signos de isquemia, historia dudosa de sangrado arterial).

2. Heridas secundarias a trauma cerrado.

3. Heridas secundarias a proyectiles múltiples.

4. Heridas por proyectiles paralelas a un vaso mayor.

5. Sospecha de fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.

6. Heridas en cuello o tórax de localización dudosa.

7. Trauma cerrado de tórax con fracturas de primer arco costal y ensanchamiento mediastinal. En pacientes con signos definitivos de lesión arterial la arteriografía puede considerarse “superflua” y solamente se encuentra indicada si el sitio aproximado de la lesión no se puede definir.

La arteriografía en manos expertas constituye un método diagnóstico seguro y confiable, con unos índices de especificidad y sensibilidad en trauma penetrante de 97% y 90% y con cifras muy bajas de falsos negativos (0.8% a 2.7%).

MANEJO DE LAS LESIONES ARTERIALES AGUDAS

CONTROLAR LA HEMORRAGIA

La hemorragia, en la mayoría de las circunstancias puede detenerse con la simple compresión digital, por medio de gasas y compresas. No se recomienda el uso de torniquetes

RECUPERAR EL ESTADO CIRCULATORIO

Deben utilizarse las medidas protocolarias de resucitación. Es necesario enfatizar en la utilización de cristaloides, la medición de parámetros hemodinámicos y el seguimiento continuo de los pacientes. Una vez estabilizado el paciente se deben iniciar antibióticos terapéuticos de tipo cefalosporina o, en su defecto, la asociación de penicilina con un aminoglucosido, de acuerdo al compromiso de la función renal.

MINIMIZAR EL TIEMPO DE ISQUEMIA

El reparo arterial debe intentarse en toda circunstancia a menos que se presente signos obvios de isquemia irreversible. Las primeras seis a ocho horas de isquemia constituyen el “tiempo de oro” para el reparo arterial.

MANEJO QUIRÚRGICO

En general, los pasos obligados en la cirugía son:

1. Lavar y aislar ambos miembros inferiores o el superior y uno inferior por la posibilidad de injertos venosos.

2. Practicar una incisión lo suficientemente amplia como para permitir el control proximal y distal del vaso.

3. Heparinizar el cabo proximal, previa extracción de coágulos con cateter de Fogarty.

4. Identificar y aislar la mayor parte de colaterales, respetando su integridad.

5. Disecar la arteria en suficiente amplitud.

6. Extraer el tejido no viable.

7. Abrir el vaso cuando hay sospecha de desprendimiento intimal, desbridar hasta donde se encuentre pared arterial normal.

8. Recubrir el área cruenta con tejidos blandos sanos.

9. Practicar fasciotomías amplias en caso de necesidad.

10.Tratar siempre de reparar la vena si esta lesionada.

11.Obtener una arteriografía operatoria al final del procedimiento.

TIPOS DE REPARO

Rafia lateral: es la sutura mas utilizada en heridas por arma cortopunzante, con lesiones de bordes nítidos y tangenciales. Este tipo de reparo es útil cuando no hay compromiso de más de 30% de la circunferencia de la arteria.

Reparo lateral con parche venoso: se utiliza principalmente para prevenir la estenosis.

Anastomosis termino-terminal: es la técnica mas efectiva y mas utilizada. Su aplicación depende de la longitud de la arteria y del tamaño de la lesión.

Injertos vasculares: se utilizan cuando no es posible realizar anastomosis directa por excesiva tensión. El mas utilizado es la vena safena del mismo paciente.

Los pulsos distales deben palparse inmediatamente luego del reparo. Si no están presentes deben considerarse varias posibilidades: anastomosis inadecuada, trombo distal o lesión arterial distal al reparo.

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