Tratamiento farmacologico de la diabetes

La ADA sugiere que el objetivo glicemico es la alcanzar HbA1c lo mas cercana a lo normal, como sea posible, minimizando el riesgo  de hipoglicemia  significativa, la cifra de HbA1c debe ser  < 7.0% con otro objetivo mas exigente en algunos enfermos.  Un objetivo apropiado de HbA1c  en ancianos con multiples  enfermedades cronicas y dificultad  para las actividades de la vida diaria seria de 8.0 % a 8.5%. 

El control mas estricto de la HbA1c < o = 6.0% no es provechoso, y puede ser nocivo, para los pacientes con DM tipo 2 y riesgo alto de CVD. Un objetivo de HbA1c < 7.0% en personas con CVD establecida o riesgo alto de CVD no aporta ventajas y puede ser nocivo. El mejor control de la glicemia  reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes , incluso si no mejora las complicaciones macrovasculares como la CVD. 

En todos los regimenes, las insulinas de accion prolongada ( NPH, Glargina o Detemir ), ofrecen  las concentraciones basales necesarias, en tanto que los tipos (regular, aspart,  glulisina y lispro) proporcionan la insulina prandial. Los analogos de insulina de accion corta deben inyectarse poco antes (antes de 10 min) de una comida, o exactamente despues de ella, la insulina simple se aplica 30 a 45 min antes de las comida. 

Para calcular el componente de alimentos propio de la dosis de insulina  preprandial el paciente utiliza una razon insulina/ carbohidrato (  una razon frecuente es 1 a 1.5 unidades / 10 g carbohidrato, pero tal cifra debe calcularse para cada persona ). A la dosis anterior de insulina se agrega la hormona complementaria o de correccion basada en la glicemia preprandial ( una formula utiliza  1 unidad de insulina por cada 2.7 mmol/ L (50 mg/ 100 ml)/ 1500. 

Otro regimen con multiples componentes consiste en utilizar insulina NPH a la hora de acostarse, una dosis pequeña de la misma insulina en el desayuno (20 a 30 % de la dosis nocturna) y una insulina preprandial de accion corta. Se utilizan variaciones de este regimen, pero tienen la desventaja de que NPH  alcanza un pico significativo de tal forma que se torna mas frecuente la aparicion de hipoglicemia. 

En el pasado, un regimen de uso frecuente consistio de inyecciones de NPH dos veces al dia, mezclada con una insulina de accion corta, antes del desayuno y la cena. En estos regimenes por lo comen se aplican dos tercios de la dosis diaria total en la mañana ( aproximadamente dos tercios de administran  en la forma de insulina de accion larga, y un tercio de accion corta) y un tercio antes de la cena ( en promedio la mitad se aplica en la forma de insulina de accion prolongada y la otra mitad de accion corta)

El cambio de la insulina de accion larga, y en vez de aplicarla antes de la cena, hacerlo a la hora de acostarse, podria evitar la hipoglicemia nocturna y aportar mas insulina porque las concentraciones de glucosa aumentan  en las primeras horas de la mañana ( el llamado fenomeno del amanecer ).

La infusion subcutanea continua de insulina ( CSII), constituye un regimen muy eficaz para la persona con DM tipo I, a la aplicacion basal  por infusion se administra insulina preprandial ( " inyeccion directo o en bolo"), por medio del dispositivo de infusion de insulina, basada en las instrucciones que el medico reciba del paciente, que utilizara un algoritmo individualizado que incorpore las cifras de glucemia preprandial y el consumo previsto de carbohidratos. 

Glucometrias en personas con DM tipo II

La concentracion de glucosa en el ayuno depende de manera predominante de la insulina de accion prolongada aplicada en la noche anterior.

La concentracion de glucosa antes de la comida de mediodia esta en funcion  de la insulina de accion corta de la mañana.

La concentracion de glucosa antes de la cena esta en funcion de la insulina de accion prolongada aplicada en la mañana.

La concentracion de glucosa a la hora de acostarse esta en funcion de la insulina de accion corta, antes de la cena

Factores de riesgo  de diabetes mellitus tipo 2

* antecedentes familiares de diabetes ( por ejemplo, padres o hermanos con diabetes tipo 2 )

* obesidad ( BMI > o = 25 kg/ m2 o una definicion relevante desde el punto de vista etnico para sobrepeso

* inactividad fisica habitual

* raza o etnicidad ( por ejemplo, estadounidense de raza negra, hispanoestadounidense, americano nativo, ascendencia asiatica, isleño del Pacifico)

* IFG, IGT o una HbA1c  de 5.7 a 6.4%  previamente identificada

* antecedentes de diabetes mellitus gestacional o nacimiento de un niño con peso > 4  kg

* hipertension ( presion arterial > o = 140 / 90 mmHg

* concentacion de colesterol  de HDL  < 35 mg / 100 ml ( 0.90 mmol/l), concentracion de trigliceridos > 250 mg/ 100 ml ( 2.82 mmol/l) o ambas situaciones

* sindrome de ovario poliquistico o acantosis nigricans

* antecedentes de enfermedad cardiovascular

Objetivos terapeuticos  en adultos con diabetes

 Indice                                                                                            Cifra como objetivo

control de glicemia                                                                                  < 7.0 %

glucosa plasmatica capilar en fase preprandial                          4.4 - 7.2 mmol/l ( 80- 130 mg /dl)

glucosa plasmatica capilar en fase  posprandial (pico)                < 10.0 mmol/l  ( < 180 mg/dl)

presion arterial                                                                              < 140/ 90 mmHg

lipidos

LDL                                                                                                  < 2.6 mmol/l ( 100 mg/ dl)

HDL                                                                                                  > 1 mmol/l  ( 40 mg/dl ) varones

                                                                                                          > 1.3 mmol/l ( 50 mg/ dl) mujeres

Trigliceridos                                                                                      < 1.7 mmol/l ( 150 mg /dl)

Guias  para la atencion medica continua e integral de pacientes con diabetes

-  control glicemico optimo  e individualizado

- autovigilancia de la glicemia ( con frecuencia individualizada )

- pruebas de HbA1c ( 2 - 4 veces al año)

- educacion del paciente en el control  de la diabetes  ( anual); educacion para el autotratamiento de la enfermedad y apoyo

- terapia nutricional medica y educacion ( anual )

- examen ocular ( cada 1 o 2 años )

- examen de los pies  ( 1 - 2 veces / años por parte del medico, diario por parte del paciente)

- deteccion de nefropatia  diabetica ( anual )

- medicion de la presion sanguinea ( trimestral )

- perfil de lipidos y creatinina  serica  ( GFR calculada anual )

- inmunizaciones para gripe ( influenza) , neumococos y hepatitis B

- considera tratamiento antiplaquetario