MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Jorge Alberto Ospina, MD, FACS Profesor Asociado Departamento de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia. Director Médico, Clínica del Country
El trauma constituye uno de los principales problemas de salud pública en el mundo y, particularmente, en Colombia, por su alta incidencia y sus implicaciones sociales, económicas y morales. En los Estados Unidos es la primera causa de muerte en menores de 45 años y la cuarta en todos los grupos de edad. El costo anual generado por las lesiones traumáticas alcanza un promedio de 118.000 millones de dólares. A pesar de la atención que sobre este grave problema se ha generado en las últimas décadas, las estadísticas muestran números crecientes de muertes previsibles y de pacientes inhabilitados. En Colombia el problema es aún mas grave. Según datos publicados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia, las muertes violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad, por encima del cáncer y de las enfermedades cardiovasculares. El grupo de población más afectado se encuentra entre los 15 y los 45 años, (promedio de 23 años) con resultados económicos nefastos por la pérdida de años de vida productiva. Además de estas consecuencias ponderables, existen otras de carácter familiar y social verdaderamente inconmensurables.
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser considerado portador potencial de enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal debe observar las Medidas Universales de Protección:
1. Uso de guantes, mascarilla (tapabocas), anteojos, polainas y ropa impermeable, para proteger la piel y las mucosas de cualquier contacto con sangre o líquidos corporales.
2. Manejo cuidadoso de los elementos cortopunzantes (agujas, hojas de bisturí y otros elementos cortantes). Las agujas no deben reenfundarse, doblarse ni desprenderse de las jeringas. Todos estos elementos, una vez utilizados, deben depositarse en recipientes especialmente diseñados para ese propósito.
3. Manejo adecuado de sangre, líquidos corporales y tejidos. Incluye no sólo el manejo de las muestras en el área de urgencias, sino también su transporte y manipulación en el laboratorio.
4. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si se contaminaron con sangre u otros fluidos corporales, antes y después del contacto con los pacientes y siempre después de retirarse los guantes.
El área de urgencias debe disponer de un sitio especial para la atención de pacientes traumatizados, en el cual se disponga de inmediato de los elementos y el personal necesarios para su atención. Estos elementos son realmente cosas sencillas y se encuentran disponibles en cualquier hospital:
Elementos necesarios en un servicio de urgencias para la atención inicial del trauma
Oxígeno (máscaras, nebulizadores)
Collar cervical semirrígido
Succionador (cánulas rígidas)
Cánulas orofaríngea y nasofaríngea
Tubos endotraqueales (de varios números)
Laringoscopio (con hojas curvas y rectas)
Bolsa reservorio de oxígeno
Catéteres plásticos No. 14 o 16 Fr
Jeringas
Tubos de tórax y trampas de agua
Lactato de Ringer o Solución Salina Normal
Apósitos y compresas estériles
Inmovilizadores para fracturas
Tablas espinales largas
Equipo de pequeña cirugía
EVALUACIÓN INICIAL
Para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente cuando ingresa al servicio de urgencias, el tiempo es esencial. Es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y de aplicar. Este esquema ha sido difundido por el Colegio Americano de Cirujanos a través del Curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), se conoce como Evaluación Inicial y comprende tres fases:
I. Revisión Primaria
II. Resucitación
III. Revisión Secundaria
Si bien a continuación se separan estas tres fases con fines didácticos, en la práctica estos procesos se llevan a cabo en forma simultánea y se repiten cíclicamente. La Revisión Primaria y Secundaria deben repetirse con frecuencia durante el proceso de atención, con el fin de detectar cualquier condición de deterioro del paciente y establecer su tratamiento inmediato.
I Y II REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN
Su objetivo es evaluar de una forma rápida y precisa las funciones vitales y de inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesión que amenace la vida. Utiliza la nemotecnia (inicialmente en inglés) A, B, C, D, E y comprende:
A. Vía Aérea con control de la columna cervical.
B. Respiración y Ventilación.
C. Circulación con control de la hemorragia.
D. Daño neurológico.
E. Exposición del paciente con prevención de la hipotermia.
La secuencia A, B, C, D, E debe seguirse estrictamente; sólo cuando se ha evaluado y tratado completamente A, se procede a evaluar y tratar la respiración o punto B, y así sucesivamente. Si durante esta secuencia ocurre un deterioro en uno de los pasos anteriores, el proceso deberá comenzar de nuevo. Aunque los mecanismos del trauma y las características anatómicas y fisiológicas del niño son diferentes de las del adulto y requieren estudio especial, las prioridades de evaluación y manejo continúan siendo las mismas. En la mujer embarazada también existen cambios anatómicos y fisiológicos que modifican el manejo, pero al igual que en el niño y el adulto las prioridades son exactamente iguales. Durante la Revisión Primaria el médico no utiliza otro recurso diagnóstico que sus sentidos: está atento, observa, palpa, y escucha; no emplea el laboratorio ni las imágenes.
A. VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxígeno al cerebro y demás estructuras vitales. Por esta razón la primera prioridad consiste en lograr una vía aérea permeable y segura, que permita suministrar oxígeno y asegurar que llega a los pulmones para un adecuado intercambio gaseoso. Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Todas las maniobras tendientes a evaluar y asegurar la vía aérea deben hacerse con protección de la columna cervical. Esta protección consiste en evitar los movimientos de flexión, extensión y rotación de la cabeza, se logra mediante el empleo de un collar cervical semi-rígido, o en su defecto, con un asistente que sujete firmemente con las manos la cabeza por los lados, evitando cualquier movimiento del cuello.
La historia del traumatismo, especialmente cuando ha ocurrido por encima de los hombros o por mecanismos de aceleración o desaceleración, es suficiente para sospechar lesión de la columna cervical. La ausencia de signos neurológicos, espasmo muscular, dolor, crepitación o escalones óseos, no permite excluir lesión de la columna. Unicamente puede descartarse después de haber practicado un estudio radiológico completo del cuello que examine las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Como obtener radiografías no es prioritario durante la Revisión Primaria, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta que las condiciones del paciente permitan hacer estudios radiológicos y evaluación por el neurocirujano.
DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA
Para el diagnóstico de compromiso de la vía aérea hay que tener en cuenta dos situaciones: los pacientes que presentan obstrucción ya establecida, con la sintomatología correspondiente, y aquellos que tienen el riesgo de desarrollarla. En ambas circunstancias debe procederse a la corrección inmediata...
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