Oseltamivir para el tratamiento de la gripe en niños y adolescentes
¿A quiénes deben de realizarse pruebas diagnósticas de la gripe?
A. Periodos de alta circulación de virus. ¿Se deben realizar pruebas diagnósticas de la gripe en el ámbito extrahospitalario ?
1. No se recomienda el uso sistemático de pruebas diagnósticas para la gripe en el ámbito ambulatorio en pacientes inmunocompetentes con un cuadro clínico compatible. (Evidencia de calidad moderada-alta. Recomendación fuerte en contra 8,9.)
2. Se puede considerar el uso de pruebas diagnósticas rápidas para la gripe en pacientes seleccionados con factores de riesgo y en lactantes con fiebre sin foco en los que la confirmación diagnóstica pueda alterar la gestión del paciente (p.ej., evitar ingresos, prescripción de antibióticos, pruebas complementarias). (Evidencia de calidad moderada-baja. Recomendación débil a favor8,9.) ¿Se deben realizar pruebas diagnósticas de la gripe en el ámbito hospitalario?
Urgencias
1. No se recomienda el uso sistemático de pruebas diagnósticas para la gripe en urgencias hospitalarias para los pacientes inmunocompetentes con un cuadro clínico compatible y que van a ser gestionados ambulatoriamente. (Evidencia de calidad moderada-alta. Recomendación fuerte en contra 8,10.)
2. Se puede considerar el uso de pruebas diagnósticas para la gripe en pacientes seleccionados con factores de riesgo y en lactantes con fiebre sin foco, en los que la confirmación diagnóstica pueda alterar la gestión del paciente (p.ej., iniciar tratamiento específico, evitar la prescripción de antibióticos, pruebas complementarias, evitar ingresos, etc.). (Evidencia de calidad moderada-baja. Recomendación débil a favor 10.)
Hospitalización
1. Se recomienda el uso de pruebas diagnósticas para la confirmación del diagnóstico de gripe: para iniciar tratamiento en los pacientes en los que se considere indicado y para facilitar el aislamiento, especialmente en las cohortes de los pacientes de alto riesgo, como en la unidad de cuidados intensivos pediátricos o en unidades que atiendan a pacientes inmunocomprometidos. (Evidencia de calidad baja. Recomendación débil a favor 8,11,12.)
¿Se deben realizar pruebas diagnósticas en la población de riesgo?
1. Se recomienda el uso de pruebas de diagnóstico para la confirmación de la infección por virus de la gripe en pacientes de riesgo. (Evidencia de calidad moderada. Recomendación fuerte a favor 13.)
B. Periodos de baja circulación del virus.
1. No se recomienda el uso de pruebas diagnósticas para la gripe en épocas en los que la circulación del virus en la población es baja en ninguno de los grupos arriba valorados. (Evidencia de calidad alta. Recomendación fuerte en contra13.)
¿Cuáles son las pruebas diagnósticas de elección en pediatría?
1. Aunque hay evidencias de calidad alta de que las pruebas antigénicas de diagnóstico rápido tradicionales tienen una sensibilidad y una especificidad aceptables, sobre todo durante el periodo epidémico, también hay evidencia de calidad alta de que los nuevos métodos antigénicos de inmunofluorescencia automatizados y las pruebas rápidas de amplificación o detección de ácidos nucleicos tienen mucha mayor sensibilidad, por lo que se recomiendan como método de elección para el diagnóstico de laboratorio de gripe en pacientes pediátricos que lo precisen. (Evidencia de calidad alta. Recomendación fuerte a favor 14.)
¿Cuándo y cómo debe hacerse la recogida de la muestra?
1. Se recomienda recoger muestra nasofaríngea (aspirado/lavado) para detectar la presencia del virus por su mayor sensibilidad cuando se compara con muestras separadas nasales u orofaríngeas. (Evidencia de calidad alta. Recomendación fuerte a favor15.)
2. Sería deseable recoger la muestra lo más precozmente posible, puesto que el máximo rendimiento de la determinación se consigue cuando la muestra se obtiene en las primeras 72 h del inicio de la sintomatología, aunque en lactantes, ninos ˜ pequenos ˜ e inmunocomprometidos la duración de la diseminación viral puede superar una semana. (Evidencia de calidad alta. Recomendación fuerte a favor15,16.)
3. Una alternativa aceptable a la toma de muestra nasofaríngea (aspirado o lavado) es la recogida combinada de muestra nasal y orofaríngea en un único contenedor, ya que es menos molesta y presenta una sensibilidad aceptable para la detección molecular del virus (Evidencia de calidad moderada-baja. Recomendación débil a favor15,16.)
4. En casos de enfermedad grave con asistencia respiratoria mecánica invasiva y pruebas negativas obtenidas previamente de muestras de vías respiratorias superiores, se debe realizar una prueba de gripe mediante RT-PCR u otras pruebas moleculares en muestras de aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar. (Evidencia de calidad moderada. Recomendación fuerte a favor15,16.)
Sobre objetivos del tratamiento
¿Cuál es el objetivo que se persigue con el tratamiento? ¿Se debe utilizar oseltamivir con los siguientes objetivos?
Reducir la duración de los síntomas
1. En el ámbito hospitalario no existen estudios de calidad para evaluar este punto.
2. A nivel ambulatorio existen estudios de calidad moderada-alta que demuestran que el tratamiento con oseltamivir en las primeras 48 h, y preferiblemente dentro de las primeras 24 h, reduce el periodo sintomático entre 1-2 días, por lo que podría recomendarse tratar a esos pacientes, si el objetivo fuera reducir el tiempo de duración de los síntomas. (Evidencia de calidad alta. Recomendación fuerte a favor17.)
3. Existe evidencia de calidad alta de que los pacientes asmáticos no se benefician del tratamiento ambulatorio con oseltamivir, por lo que no se recomienda tratar a este grupo si el objetivo fuera reducir el tiempo de duración de los síntomas. (Evidencia de calidad alta. Recomendación fuerte en contra18.)
Reducir la mortalidad
1. Aunque hay información de calidad moderada-alta de que el tratamiento antiviral no disminuye la mortalidad en los pacientes hospitalizados, la escasa frecuencia del resultado de muerte en ninos ˜ hace difícil la realización de una recomendación. Los datos, no obstante, apuntan a una recomendación débil a favor de la utilización del tratamiento antiviral precoz en pacientes hospitalizados con gripe y neumonía y/o insuficiencia respiratoria o pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. (Evidencia de calidad moderada. Recomendación débil a favor19,20.)
Disminuir los ingresos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos
1. La calidad de la evidencia es baja para evaluar este ítem. Pero dado que requerir cuidados intensivos o ventilación mecánica se considera un desenlace de interés clave, puede existir una justificación para el uso de oseltamivir con este propósito en determinadas poblaciones de riesgo de forma precoz. (Evidencia de calidad baja. Recomendación débil a favor19,21.)
Reducir la tasa de hospitalización
1. La baja calidad de la evidencia generada nos hace emitir una recomendación débil en contra del uso de oseltamivir de forma sistemática en pacientes pediátricos con gripe con el objetivo de disminuir hospitalizaciones. (Evidencia de calidad baja. Recomendación débil en contra18.)
Reducir la duración de la hospitalización
1. No existen estudios de calidad para valorar este evento. Los escasos datos disponibles aconsejan emitir una Recomendación débil en contra del uso del oseltamivir en el nino˜ hospitalizado con el objetivo de buscar un acortamiento del tiempo de hospitalización. (Evidencia de calidad baja. Recomendación débil en contra22.)
Reducir o prevenir las complicaciones pulmonares
1. No existen datos suficientes para valorar este evento. La evidencia es contradictoria y de baja calidad para poder emitir una recomendación.
Reducir o prevenir las complicaciones extrapulmonares
1. Existe evidencia de calidad moderada-alta de que el tratamiento con oseltamivir en gripes confirmadas microbiológicamente previene la otitis media aguda, sobre todo en menores de 5 anos, ˜ si se inicia la terapia en las primeras 12-24 h del inicio de la clínica. (Evidencia de calidad alta. Recomendación fuerte a favor23,24.)
2. No existe evidencia de calidad suficiente para recomendar el tratamiento con oseltamivir para prevenir otitis media aguda de manera general en el resto de los casos. (Evidencia de calidad baja. Recomendación débil en contra20,21.)
3. No hay datos para evaluar el uso del oseltamivir en la prevención o tratamiento de otras complicaciones extrapulmonares (miositis, miocarditis, complicaciones neurológicas, etc.).
Sobre el tratamiento con oseltamivir
¿A quién debe ofrecerse tratamiento? ¿Se debe ofrecer tratamiento antiviral a la población general?
1. No se recomienda el uso de antivirales a la gran mayoría de los pacientes sanos y asmáticos con gripe o sospecha de gripe si el objetivo es prevenir eventos graves como hospitalización o neumonía. (Evidencia de calidad alta. Recomendación fuerte en contra18,23,24.)
2. Existe información de calidad suficiente para recomendar el tratamiento con oseltamivir a una minoría de pacientes seleccionados, con diagnóstico confirmado de gripe en las primeras 24 h de iniciado el cuadro, cuando el beneficio esperado sea únicamente la reducción de síntomas, de otitis media aguda, y se explique a los padres el balance beneficio/riesgo obtenido con el tratamiento. (Evidencia de calidad alta. Recomendación fuerte a favor18,23,24.)
¿Se debe ofrecer tratamiento a todos los pacientes hospitalizados sin factores de riesgo?
1. No se recomienda el uso de antivirales a la gran mayoría de los pacientes ingresados para prevenir las variables de mayor interés (mortalidad, complicaciones, estancia hospitalaria). La recomendación se deriva de estudios de calidad alta que, modulada por el escaso número de pacientes con desenlaces de gravedad, nos lleva a una recomendación débil. (Evidencia de calidad alta. Recomendación débil en contra18,23,24.)
2. Se recomienda tratar con oseltamivir a los pacientes con gripe y neumonía o enfermedad grave o en pacientes críticos, especialmente si se inicia las primeras 48 h de enfermedad. (Calidad de la evidencia baja. Recomendación débil a favor15-17,20,21.)
¿Debe ofrecerse tratamiento antiviral a la población con factores de riesgo (inmunodeprimidos, enfermedad pulmonar crónica diferente al asma, cardiopatías hemodinámicamente significativas, patología neurológica grave, nefropatías y hepatopatías crónicas)?
1. No hay información científica de suficiente calidad para emitir una recomendación, pero dadas las características de esta población, se recomienda el tratamiento de los pacientes con factores de riesgo, teniendo en cuenta su enfermedad de base, en gripes confirmadas microbiológicamente y solo excepcionalmente ante sospecha clínica fuerte e imposibilidad de realización de test diagnósticos. (Calidad de la evidencia baja. Recomendación débil a favor23,24.)
2. Es importante la educación sanitaria en estos pacientes por su especial vulnerabilidad, para que consulten precozmente ante la aparición de síntomas gripales y, en caso de confirmarse infección por virus de la gripe y de estar indicado, poder iniciar tratamiento antes de las 48 h de evolución. (Opinión de expertos.)
¿Se debe administrar quimioprofilaxis para prevenir la gripe? ¿Qué pacientes son susceptibles de quimioprofilaxis para prevenir la gripe?
1. La vacunación antigripal, junto a las medidas básicas de evitación, continúan siendo la principal herramienta en la prevención de la gripe. (Calidad de la evidencia alta. Recomendación fuerte a favor.) Es prioritaria la concienciación del personal sanitario y de la población respecto a la vacunación2,25.
2. Aunque la calidad de la evidencia es baja, se debe considerar profilaxis en ninos ˜ con factores de riesgo para gripe complicada, especialmente en no vacunados y/o inmunodeprimidos, en los que la protección vacunal puede ser inferior, y sobre todo en temporadas de baja efectividad vacunal (Calidad de la evidencia baja. Recomendación débil a favor. Opinión de expertos2,25.)
Conclusión
Se han proporcionado recomendaciones para el tratamiento de la gripe con oseltamivir. Las recomendaciones se han basado en los mejores datos disponibles y se han matizado mediante la metodología GRADE, para adaptarlas a las realidades clínicas. En algunas situaciones hay datos suficientes para emitir recomendaciones claras. En otras situaciones los datos son incompletos y solo permiten hacer recomendaciones débiles. Se necesitan más estudios en ninos ˜ para determinar con claridad el beneficio de los antivirales en la gripe.
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