Sindrome coronario agudo Manejo en urgencias

Como estar seguro si realmente tengo un sindrome coronario agudo en urgencias ?

PLACA ATEROESCLEROTICA

Fisiopatologia

EL centro de la patogenia del sindrome coronario en la mayoria de los casos es por la ateroesclerosis, y partimos de la placa ateroesclerotica, esta es un placa debil que esta cubierta solo por musculo liso y endotelio, una placa que se rompe. Cuando se rompe la placa se forma un trombo, puede ocluir totalmente una arteria o solo parcialmente, y el trombo que se desprende, es el que nos da todas las manifestaciones clinicas que voy a encontrar en mi paciente, todo el tratamiento en el SCA va encaminado al trombo. 

CASO 1:

Paciente femenino de 65 años, motivo de consulta : "me duele el pecho ", refiere un cuadro clinico de 2 h de evolucion, dado por dolor tipo peso en la region precordial  irradiado a brazo izquierdo, tiene una intensidad 7/10 en EVA que le ocurrio durante el reposo y que no cede en las 2 ultimas horas, niega disnea alguna, como antecedentes personales tiene HTA, DM , como antecedentes farmacologicos toma losartan, amlodipino, aspirina, atorvastatina, glibenclamida y metformina.  

Signos vitales: TA: 140/90, FC: 100 /min, FR: 18 resp/min, SatO2: 98%, T: 37°c, glucometria: 180 mg/dL. Este es el EKG de mi paciente:

QUE HACEMOS ?

- Primero que todo hay que evaluar el dolor toracico, evaluar  la probabilidad de que este dolor toracico que tengo en frente sea un sindrome coronario o  no, es el centro de atencion del abordaje del diagnostico del sindrome coronario agudo en urgencias. Este dolor puede ser opresivo, retroesternal que se irradia a brazo izquierdo, a cuello, mandibula, la parte interna del brazo izquierdo, que se acompaña de nauseas, vomito, diaforesis, disnea, pero LO UNICO TIPICO ES QUE NINGUN PACIENTE ES TIPICO. 

- Realizar un buen examen clinico, tomar los signos vitales de mi paciente.

- Realizar un EKG. 

Nos guiamos de los datos de la tabla y clasificamos a mi paciente en una alta probabilidad, intermedia probabilidad, baja probabilidad de que tenga un SCA.  Por ejemplo:

Alta probabilidad:

- Historia clinica: Si mi paciente nos dice señor usted por que viene ? me duele el pecho, y usted de que sufre; a mi hace 2 años me dio un IAM y me pusieron 2 stent, y este dolor que tengo ahora es el mismo que me dio hace 5 años cuando me infarte, ps nada que hacer, paselo a reanimacion, hagale un EKG, pongale oxigeno, dele manejo inicial, etc, ese paciente tiene un dolor de alta probabilidad, y si  no es asi , fantastico, te equivocaste pero a favor del paciente, porque ese dolor que tiene mi paciente reproduce el previo . 

- Examen fisico: Si su paciente tiene una enfermedad conocida de enfermedad arterial coronaria, incluyendo IAM previo, que le hicieron cateterismo cardiaco, tiene un dolor de alta probabilidad, hay que ingresarlo tambien. Cualquier signo de falla cardiaca lo ingresa en la escala de alta probabilidad, si tiene un soplo de insuficiencia mitral, tiene un soplo sistolico, un soplo de bajo tono, no es alto, le borra el S1 y no se escucha este, si mi paciente tiene un soplo sistolico tambien se ajusta a la alta probabilidad y tambien se maneja como SCA, si mi paciente tiene hipotension,  diaforesis, edema pulmonar o estertores, piense en un SCA, y mas si asocia a dolor toracico y falla cardiaca, y hay que tratarlo como tal. 

- EKG: Si mi paciente tiene alteracion del segmento ST, ya sea elevacion o depresion de mas de 1 mm, o una alteracion de la onda T de mas de 2 mm invertida , en multiples derivaciones. Se cataloga como alta probabilidad. 

- Biomarcadores cardiacos: si tiene troponinas elevadas, tratarlo como SCA, aunque la escala que se visualiza arriba es cuando llega mi paciente, con la historia y el examen fisico, y EKG. 

Intermedia probabilidad:

- Historia clinica: dolor o disconfort en el pecho o el brazo izquierdo como el sintoma principal, por que viene usted señor ? me duele el pecho; donde me duele ; aqui (region precordial, en el centro del pecho o brazo izquierdo, si su paciente tiene mas de 70 años , tambien se cataloga como probabilidad intermedia, porque despues de los 70 años, la probabilidad es muy alta. Si su paciente es hombre, si tiene DM, si tiene enfermedad vascular extracardiaca, enfermedad arterial periferica, enfermedad carotidea ateroesclerotica, tambien se coloca aqui, porque asi como tiene colesterol en las arterias de las piernas, em el cuello, etc, asi tambien las tiene en el corazon. 

- Examen fisico: normal, pero con dolor, con una edad, con una patologia de base, lo catalogo como probabilidad intermedia.

- EKG: si vemos ondas Q, si la elevacion o depresion del ST no es mayor a 1 mm, si la onda T no es mayor a 1 mm en depresion.

- Biomarcadores cardiacos: las troponinas aqui son normales. 

Baja probabilidad:

Es aquel paciente joven, sin antecedentes, el dolor que se reproduce a la palpacion, el resto de los pacientes. 

Ahora bien, a quienes voy a tratar como SCA, a aquellos pacientes que catalogue como probabilidad alta o intermedia. Si mi paciente tiene un dolor de probabilidad alta - intermedia estoy ante un SCA hasta que se demuestre lo contrario. 

Continuamos con el caso clinico No 1:

Si tiene una depresion de mas de 1 mv, inmediatamente lo metemos en alta probabilidad, por los cambios en el EKG unicamente, todavia no tengo troponinas, tampoco estamos diciendo que mi paciente tiene un IAM, apenas lo estamos catalogando, estamos diciendo unicamente que mi paciente tiene un dolor de alta probabilidad.  Si mi paciente tiene un dolor de probabilidad alta - intermedia estoy ante un SCA hasta que se demuestre lo contrario. En este caso clinico mi paciente si tiene dolor en el pecho, tiene cambios en el EKG, y si tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular , entonces este paciente debe tener enfermedad coronaria, y seguramente se rompio la placa,  y esta habiendo un trombo alli, y como tiene elevacion del ST, no es un trombo que tape totalmente la arteria, sino parcialmente. y por eso el segmento ST no se elevo, sino que se deprimio.  

Clasificacion del SCA:

- SCA con elevacion del ST

- SCA sin elevacion del ST

Para hacer diagnostico diferencial entre angina inestable e IMASEST hacemos troponinas, esta nos dira si es infarto o no, si las troponinas son positivas, eventualmente estamos ante un IAMSEST. 

MANEJO DEL SCA

A todo paciente con sospecha de SCA, tenemos que manejarla de la siguiente forma:

- Manejo del dolor

- Antiagregantes

- Anticoagulantes

- Estatinas 

- Ieca

- b bloqueador: con sus excepciones. 

- Manejo del dolor:

Nitratos:

Siempre comenzar con nitratos sublinguales. Dinitrato de isosorbide 5 mg, tableta sublingual. Max 3 dosis, intervalo entre cada dosis: 10 - 15 min.  Siempre preguntar si mi paciente ha tomado sildenafil, sialis, viagra, en el caso que sea asi, NO se puede dar ningun nitrato, debido a que la hipotension asociada a estos medicamentos es impresionante. El nitrato no baja la presion, pero si esta hipotenso, este medicamente puede empeorar esta.  Nitroglicerina IV si mi paciente esta en crisis hipertensiva TA > 180/110 mmHg. 

Morfina:

2- 4 mg morfina IV controlo el dolor y la ansiedad. Si a pesar de esto mi paciente sigue con dolor.

Nitroglicerina:

Esta se coloca si mi paciente no mejora con 3 dosis de  nitratos, despues de coloco la morfina y nada, sigue con el mismo dolor , colocar la nitroglicerina IV, que ayuda a vasodilatar el lecho coronario y le disminuy el dolor. Si tiene un edema pulmonar tambien se coloca la mitroglicerina, aun mas si esta asociada a dolor toracico.  Dosis: 10 - 200 ucg/min

- Antiagregantes:

Asa y clopidogrel. Todo paciente con SCA tiene que tener doble antiagregacion plaquetaria. Primero se forma en trombo blanco y despues el trombo rojo, por eso es que se debe antiagregar primeramente, porque es el fenomeno inicial y el mas importante para la formacion del trombo en la placa, de segundo esta el trombo rojo, por eso es que despues de la antiagregacion, se coloca el anticoagulante. 

ASA: dosis: 300 mg

Clopidogrel: dosis 300 mg

Prasugrel/Ticagrelor: son mucho mas potentes que el copidogrel, pero aqui en colombia es dificil conseguir estos medicamentos, por eso nos quedamos con los 2 de arriba. Estos disminuyen mortalidad. Estos medicamentos se le dan a los pacientes que tienen riesgo de tener un nuevo SCA. 

- Anticoagulantes:

Se anticoagula a todo paciente con SCA. 

Heparina no fraccionada: pedir control de TP y TPT cada 6 h.

Enoxaparina ( heparina de bajo peso molecular ): es mejor que la heparina no fraccionada, ya que tiene menos variabilidad, la anticoagulacion es mas predecible. Tiene menos riesgo de sangrado. Con la heparina no fraccionada al no poder controlar adecuadamente su rango de anticoagulacion es mucho mas probabilidad de riesgo de sangrado que con la enoxaparina. 

Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 h.

> 75 años: 0.75 mg/kg cada 12 h 

TFG: < 30 ml/min: 1 mg/kg cada 24 h . 

La dosis maxima de la enoxaparina es hasta 100 mg. Si entonces el peso del paciente es de mas de 100 kilos, entonces solo puedo colocar 100 mg cada 12 h. Pero en este paciente no habria forma de saber si mi paciente se va a anticoagular o no. No se puede colocar mas , porque hay complicaciones locales de sangrado. 

Fondaparinux

- Estatinas: 

Estos medicamentos ayudan a la patologia del paciente a largo plazo, para evitar la falla cardiaca , por el evento de Remodelacion ventricular: es la respuesta del miocardio al evento coronario agudo, que se hizo  posterior al SCA o a medida que se iba perpetuando la enfermedad. Para esto usamos:

Atorvastatina: 80 mg. Disminuye mortalidad en los pacientes con SCA, se formula hasta que el paciente logre los objetivos que son:

LDL < 70 o LDL < 50 % con el que entro el dia del infarto. 

- Ieca o Ara II: enalapril, losartan, valsartan

Esta demostrado que los Ieca y los Ara II, disminuyen la progresion de la remodelacion ventricular, disminuyen la aparicion de falla cardiaca. Si no es hipertenso , se manda a dosis bajas, ya que estas no se usan solo para la presion, sino para que el corazon no se dañe ni se debilite. Tengo 36 h para colocar este medicamento. 

Enalapril: 2.5 mg cada 12 h hasta 20 mg cada 12 h. Se puede titular. 

Losartan

Valsartan

- B bloqueadores: metoprolol, carvedilol. Tengo 36 h para colocar este medicamento. 

Contraindicaciones: bradicardia, bloqueo AV, falla cardiaca y edema pulmonar, hipotenso ( No ieca No betabloqueador ). Pero se debe ir para la casa mi paciente con un Ieca o  b bloqueador a dosis bajas. 

Metoprolol: Se debe utilizar el metoprolol succionato (efecto prolongado y de larga accion ) y no el metoprolol tartrato; este se puede dar cada 8 h ( 12. 5 mg cada 8 h ). 

Carvedilol: Para pacientes con FE baja, pacientes que tienen mucho  miocardio comprometido, y se puede titular asi: 3.125 mg de carvedilol cada 12 h e ir subiendo hasta 25 mg cada 12 h. Se debe titular segun la frecuencia cardiaca, y segun los sintomas que tenga su paciente.

- Diureticos:

Espironolactona: pacientes con FE < 40%. Tambien ayuda a combatir la remodelacion ventricular.