Falla Cardiaca Manejo en urgencias

La falla cardiaca es el principal motivo de consulta en las urgencias, ahora bien es importante si ese sintoma es proveniente de la falla de la bomba cardiaca o no, si es por otra causa; ese diagnostico diferencial hay que hacerlo rapidamente en las urgencias. Aproximadamente 1.1 millon de pacientes tienen falla cardiaca. EL 50% de las consultas por disnea o por falla cardiaca han aumentado del 2009 al 2012, cada vez hay mas pacientes con falla cardiaca, y por ende cada vez nos van a consultar mas por este enfermedad. 

Etiologia:

- taponamiento cardiaco

- anemia

- hiper - hipotiroidismo

- deterioro de la funcion renal ( empeoramiento de la enfermedad renal cronica )

- sindrome coronario agudo

- abandono del tratamiento

- transgresion alimentaria

- arritmias

- crisis hipertensivas 

- infecciones

Las preguntas que debemos realizarnos son las siguientes:

1. Mi paciente tiene falla cardiaca ?
- Si mi paciente me dice que tiene falla cardiaca, evidentemente tiene el diagnostico. En la imagen nos interpreta que si mi paciente que consulto por disnea y que nos dice que tiene falla cardiaca, la probabilidad de tener falla cardiaca descompensada en ese momento es de 6 veces.

- Si mi paciente tuvo un IAM tiene 3 veces mas probabilidad de tener falla cardiaca.

- Si te comenta que le hicieron un cateterismo y que tenia una de las arterias tapadas, la probabilidad es de 2 veces de tener falla cardiaca. 

2. Cuales sintomas tiene mi paciente ? 

- Disnea paroxistica nocturna: es el paciente que se acuesta y se queda dormido pero que se levanta en la madrugada con la sensacion de ahogo. Es diferente a no poderse acostarse porque me ahogo cuando me acuesto, esto se llama ortopnea.

- Ortopnea: sensacion de ahogo al acostarse.

- Edema en miembros inferiores

3. Examen fisico de mi paciente. 

Podemos encontrar aqui: 

- galope S3, pero esto en urgencias es dificil, pero se debe intentar. Esto eleva a 11 veces la posibilidad de tener falla cardiaca. 

- hepatomegalia: al hacer presion sobre el hipocondrio derecho aproximadamente 1 minuto, miraremos el cuello y si se ingurgita la vena yugular, entonces si lo tiene, tiene reflejo abdominoyugular o tiene distension yugular o reflujo hepatoyugular positivo. Esto eleva a 6.4 veces la posibilidad de tener falla cardiaca. 

- estertores. 

A todo paciente que llegue con posible IC descompensada le hacemos la historia clinica de manera rapida, lo examinamos , lo tocamos, lo auscultamos, le miramos las piernas, etc. 

Fisiopatologia

Falla cardiaca nos designa cuando tengo un ventriculo izquierdo que no esta manejando adecuadamente las presiones, el flujo sanguineo que llega al ventriculo izquierdo o precarga , puedo tener un aumento de la precarga , es decir que me llega mucho volumen, por ej por miocardiopatia, por antecedentes de cardipatia isquemica, pero tambien puedo tener aumento de la poscarga, esto es cuando mi ventriculo se contrae y va a sacar todo el volumen de eyeccion , esto llega a la aorta, pero el problema esta cuando al llegar aqui, encuentra la aorta rigida, dura porque mi paciente no se tomo los medicamentos de la presion, etc, o porque tengo un ventriculo izquierdo ya dañado. Esto conlleva a aumento de la presion al final de la diastole, es decir cuando el ventriculo se va a contraer para mandar todo ese flujo sanguineo, uuupsss encuentra la resistencia de la aorta, esto aumenta la presion del ventriculo izquierdo al fin de la diastole y es alli cuando se empieza todos los signos y sintomas de falla cardiaca. Esa presion de fin de diastole, se remite a la auricula izquierda , se remite a las venas pulmonares y esa presion hidrostatica en el capilar pulmonar, se va finalmente al alveolo, y alli empieza la disnea paroxistica nocturna, la ortopnea, los estertores , la ingurgitacion yugular, los edemas perifericos, y finalmente mi paciente tiene todo el cuadro florido de falla cardica. 

4. Cual falla cardiaca tiene mi paciente ? 

Para esto utilizamos la clasificacion de Stevenson de falla cardica. 

CLASIFICACIÓN DE STEVENSON DE FALLA CARDIACA

Signo del dedo gordo del pie: asi como vemos el pie, asi esta el glomerulo, asi esta el capilar gastrointestinal, asi esta el capilar cerebral, la misma dificultad que tiene la sangre para llegar al dedo gordo del pie,  es la misma dificultad que tiene para llegar al glomerulo, asi como hay un llenado capilar de 6 - 7 seg, o ausente porque esta tan palido y vasoconstraido el paciente por la hipoperfusion, igual esta el glomerulo de comprometido. 

A: Caliente y seco:

Son los pacientes que estan calientes, es decir, bien perfundidos y no tienen ningun signos de congestion, es decir estan secos; es decir no tienen disnea de esfuerzo, no tienen disnea paroxistica nocturna, no tienen ingurgitacion yugular, no tienen edema, entonces mi paciente en este estado, esta compensado. No se considera una descompensacion aguda de la falla cardiaca.  

Aunque este compendado aqui, es necesario que reciba la triple medicacion de la falla cardiaca: b bloqueador, el Ieca o Ara II, y el antagonista de mineralocorticoides. Estos son los que han demostrado disminuir mortalidad.  Betabloqueador como metoprolol, carvedilol, Ieca o ARA II como enalapril, valsartan, losartan y antagonista de mineralocorticoides si la FE esta por debajo de 35% usamos espironolactona, eplerenona.  

B: Caliente  y humedo:

Este paciente esta bien perfundido (caliente), usualmente estos pacientes estan hipertensos, y estan con signos de congestion (ortopnea, disnea paroxistica nocturna, estertores, galope S3, ingurgitacion yugular, reflujo hepatoyugular, ascitis, todo paciente que tenga por lo menos uno de estos, tengo que considerar que esta bien perfundido porque esta caliente, no tiene alteracion del llenado capilar, pero esta congestivo. Esta es la presentacion mas frecuente, algo que hay que anotar que el 85 - 95% de los pacientes que tienen  falla cardica y consultan a urgencias, tienen esta presentacion. 

C: Frio y humedo:

Paciente con piel fria, alteracion del estado de conciencia, oligoanuria, hipotension, o mal llenado capilar, no es necesario que haya hipotension, porque la misma respuesta adrenergica de la hipoperfusion puede hacer que mis suprarrenales produzcan mucha noradrenalina y adrenalina  y mantengan una presion arterial normal a costa de la vasoconstriccion periferica, que es lo que voy a ver en la piel de mi paciente, la piel con vasoconstriccion , fria, sudorosa, pegajosa, sin perfusion, y es este paciente que me esta GRITANDO y DICIENDO, ojo el indice capilar o el gasto cardico que me esta mandando es insuficiente y necesito AYUDA. Este paciente hipoperfundido es un paciente de muy alto riesgo, y la mortalidad aumenta drasticamente en este perfil de paciente. Este paciente se puede considerar un CHOQUE CARDIOGENICO, aunque no esté hipotenso. 

L: Frio y seco

Son pacientes muy infrecuentes, encontramos un paciente  con mala hipoperfusion, frio, poco pegajoso pero no tiene ningun signo de congestion, es decir que ni paciente esta algo deshidratado, estos pacientes son: anciano, paciente postrado en cama, paciente que se queda depletado de volumen, hace hipoperfusion pero no esta congestivo, entonces a este paciente lo que hay que hacerle, es optimizar el estado de hidratacion, y esto mejorara el estado clinico del paciente. 

TRATAMIENTO DE FALLA CARDIACA EN URGENCIAS

Que hacer y que no hacer con mi paciente con falla cardica ?

Primero designar el perfil clinico, esto lo hago con la clasificacion antes expuesta. 

B: Caliente  y humedo:

 Que hacer:

-Furosemida 40 mg IV, esta demostrado que no necesita mas bolos. Si esta muy congestivo dejar a 10- 20 mg IV cada 6 h. La furosemida oral en un paciente congestivo no nos va a funcionar, tiene q ser intravenoso, porque recordemos lo que se hablo arriba de como esta la mucosa gastrointestinal y no se absorbe, por eso debe ser intravenoso. La infusion de furosemida tambien es aceptable. Dosis es de: 10 mg/h de infusion de furosemida hasta 40 - 50 mg/h de furosemida cuando no vemos respuesta inicial. 

- Morfina: el paciente congestivo tiene aumento de la precarga y si nosotros le quitamos precarga al ventriculo izquierdo, vamos a mejorar el desempeño ventricular, ayuda a mejorar la disnea. Dosis:

2 - 4 mg IV. La oxicodona IV es una opcion tambien, la morfina tambien nos ayuda a disminuir la precarga del ventriculo izquierdo. 

- Vasodilatadores: no solo para la presion, sino tambien para la falla cardiaca, con esta voy a quitar poscarga, con nitroglicerina o nitroprusiato si es necesario. Estos se usan si la TA sistolica esta mayor de 100 mmHg. Si la TAS< 100 mmHg mejor no se coloca, porque las complicaciones por hipotension, tambien traen malos resultados. Si esta hipertenso, no dudes en colocarsela junto con la furosemida, y veras que en 2 horas el paciente se sentira mejor de su disnea.

- Ventilacion mecanica no invasiva: ventury al 50 %. Se deberia EVITAR la intubacion, si se da el tratamiento adecuado en 3 h nos saldra el paciente de su estado. 

Que NO hacer:

- No colocar mas bolos, con la dosis  inicial de furosemida (40 mg IV) y seguir con la dosis intermitente es suficiente. NO furosemida nebulizada. Colocar rapido la furosemida, la evidencia nos dice que si demora mas de 30 minutos desde que el paciente llega a la urgencia, el paciente tendra alta mortalidad. 

- Si mi paciente esta humedo NO puedo usar betabloqueadores, si mi paciente esta caliente NO debo usar inotropicos. Si no tiene problemas de perfusion no debo usar inotropicos. Y si mi paciente esta humedo quiere decir que mi ventriculo izquierdo esta sufriendo, NO puedo poner un inotropico negativo con un betabloqueador, totalmente CONTRAINDICADO en stevenson B los betabloqueadores. 

C: Frio y humedo:

Este paciente esta congestivo, entonces se hace todo el manejo del congestivo, la furosemida, el ventury, los vasodilatadores, NO colocar betabloqueadores porque esta humedo, NO colocar furosemida nebulizada, pero que SI le debo poner INOTROPICOS. Desde urgencias podemos hacer todo esto, por ej , si colocamos una sonda vesical y en 3 horas no orina lo que debe orinar ( GU: 0.5 cc/kg/h), si el paciente esta mal perfundido, tiene alteracion del estado de conciencia, no tiene un buen llenado capilar, entonces el paciente esta mal perfundido, entonces puedo colocarle dobutamina, es el inicial y al que podemos tener acceso. Dosis: 1.5 - 5 ucg/kg/min, podemos colocarla en conjunto con lo que hemos hecho antes. Se puede usar nitroglicerina y dobutamina al mismo tiempo, porque la fisiopatologia del cuadro clinico de la falla cardiaca asi se lo pide. Si su paciente NO esta congestivo NO use vasodilatadores, pero si su paciente esta mal perfundido y ademas esta congestivo por favor quitele poscarga a su ventriculo izquierdo, para que su ventriculo izquierdo,  mejore su funcion quitele precarga y dele fuerza para que el ventriculo siga adelante, y esto solo lo puede hacer con la dobutamina. 

L: Frio y seco

NO colocar furosemida, ni ventilacion ni vasodilatadores, tengo un paciente mal perfundido y deshidratado, NO puedo colocarle furosemida, NO puedo colocarle ventilacion invasiva porque NO esta congestivo, NO le voy a colocar vasodilatores porque esta frio. TAMPOCO betabloqueadores ni furosemida nebulizada pero SI a mi paciente puedo colocarle entre 250 - 500 de cristaloides y evaluar que pasa alli con la perfusion de mi paciente , mirar las mucosas , si estan secas, piel, signo de pliegue positivo, evaluar despues de colocar los cristaloides, si usted lo ha hidratado volver a evaluar, mirar que signos de congestion tenemos, que signos de hipoperfusion tenemos, lo clasifica y lo maneja acorde. 

PARA  TODOS LOS ESTADIOS: buscar la causa precipitante. Por que mi paciente esta en falla cardiaca, la mas frecuente sindrome coronario agudo, abandono de los medicamentos y transgresion alimentaria (si se toma < 1 L al dia de agua). Arritmias (FA) , crisis hipertensivas, infecciones (neumonia). Pacientes con FA , y esta inestable , hipotenso, CARDIOVERSION necesaria,  bajar la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco en FA es dependiente de la frecuencia, a mayor frecuencia cardiaca menor gasto cardico, y peor falla cardiaca tendra el paciente.  Otras causas de falla cardiaca no tan frecuentes: taponamiento cardiaco, anemia, hiper hipotiroidismo, deterioro de la funcion renal en personas con enfermedad renal cronica. 

CONCLUSIONES:

Lo primero es el diagnostico de la falla cardiaca, un paciente con disnea hacer un buen examen clinico y una buena historia clinica y sume datos, hipoperfundidos congestivo, inmediatamente se clasifica, y segun eso va a definir si su paciente tiene que colocarle furosemida, ventilacion mecanica no invasiva, nitratos IV, o ponerle dobutamina  si esta hipoperfundido, si NO esta hipoperfundido CERO dobutamina CERO inotropicos, y finalmente buscar la causa precipitante de la falla cardiaca.

NOTA: este resumen fue realizado en base de la ponencia del Doctor Jose Atilio Nuñez Ramos, Internista, barranquilla, Colombia que fue realizada en el congreso 16 de medicina contemporanea de ASOMEB 2017 . Muchas gracias Doctor por sus enseñanzas. !