Historia Clinica en urgencias

MC: "   "

EA: PACIENTE REFIERE CUADRO DE  HORA DE EVOLUCION APROXIMADAMENTE, CARACTERIZADO POR     , MOTIVO POR LO QUE CONSULTA A URGENCIAS. 

ANTECEDENTES PERSONALES:

-PATOLOGICOS: NIEGA. 

-FARMACOLOGICOS: NIEGA. 

-TOXICOS: NIEGA. 

-QUIRURGICOS: NIEGA. 

-HOSPITALIZACIONES: NIEGA. 

-ALERGICOS: NIEGA. 

-FAMILIARES: NIEGA. 

EXAMEN FISICO 

PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CONSCIENTE, ALERTA 

SIGNOS VITALES TA: 120/80 MMHG – FC: 80 LPM – FR: 18 RPM – TEMP: 37°C - SATO2: 96%

NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA. CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS, NO MASAS, SIN INGURGITACION YUGULAR. TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO MASAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERISTALSIS POSITIVA. GENITOURINARIO NORMOCONFIGURADO. EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES. SNC SIN DEFICIT APARENTE. GLASGOW 15/15. PIEL: SIN LESIONES.

EVOLUCION MEDICA:

PACIENTE ___  EN SU DIA __ DE ESTANCIA HOSPITALARIA CON DIAGNOSTICOS DE:

-

-

-

REFIERE PASAR BUENA NOCHE, AFEBRIL, 

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS ESTABLE, ACTUALMENTE AFEBRIL, SIN SIGNOS DE SIRS, HEMODINAMICAMENTE COMPENSADO, CON EVOLUCION SATISFACTORIA DE SU CUADRO CLINICO Y BUENA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO INSTAURADO, CONTINUA MANEJO MEDICO, ATENTOS A EVOLUCION MEDICA.

ALTA:

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS ESTABLE, ACTUALMENTE AFEBRIL, SIN SIGNOS DE SIRS, HEMODINAMICAMENTE COMPENSADO, DIURESIS POSITIVA, PERISTASIS POSITIVA Y EFECTIVA, BUEN PATRON RESPIRATORIO, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL POR LO QUE SE DECIDE DAR ALTA MEDICA, CON RECOMENDACIONES VERBALES Y  SIGNOS DE ALARMA, FORMULA Y CITA CONTROL.