Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

NOMBRE:______________________________________________
EDAD: __________________
ACOMPAÑANTE: ________________ (MADRE/PADRE/ABUELO/TIO/TIA)
TELEFONO: _______________
DIRECCION:___________________

MOTIVO DE CONSULTA : "________________"

- ANTECEDENTES PERSONALES: 

PRODUCTO DE EMBARAZO # ___ DE MADRE ___  AÑOS G_P_C_A_V_, CONTROLADO EN #___, CON TORCHS NEGATIVO, ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: NIEGA, VÍA CESÁREA INDICADA POR ___ A TERMINO, PESO:___ GRAMOS Y TALLA:___ NO RECUERDA, NO REANIMACIÓN, NO UCI NEONATAL, EGRESO CONJUNTO, REPORTE DE TSH NO RECUERDA. 

INMUNIZACIONES: VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, NO PORTA CARNET. 

ALIMENTARIOS: MIXTA, INICIO ALIMETACION COMPLEMETARIA A LOS 5 MESES, SOPAS DE VERDURAS Y JUGOS DE FRUTAS, ACTUALMENTE RECIBE FL 2° ETAPA SIMILAC 2, 2 TETEROS DE 5OZ DIARIAS, MAS DIETA FAMILIAR. 

PATOLOGICOS: NIEGA / ALERGICOS: NIEGA / QUIRÚRGICOS: NIEGA / TRAUMATICOS NIEGA / HOSPITALIZACIONES: NIEGA. 

HEMOCLASIFICACIÓN: ___ RH POSITIVO 

DESARROLLO PISOCOMOTOR: SONRISA SOCIAL 2 MESES, SOSTÉN CEFÁLICO 2 MESES, ROLAMIENTO 4 MESES, SEDESTACION 6 MESES, GATEO 7 MESES, BIPEDESTACION 10 MESES, MARCHA 12 MESES, LENGUAJE BISILABOS MESES. 

SOCIOAMBIENTAL: VIVE EN CASA FAMILIAR PROPIA. BARRIO____, CASA DE MATERIAL, TECHO ETERNIT, PISO CEMENTO PULIDO, HABITACIONES 1, BAÑOS INTERNO 1, SERVICIOS PÚBLICOS BÁSICOS COMPLETOS, AFIRMA CONSUMO DE AGUA HERVIDA, CONVIVEN 2 ADULTOS: PADRES Y 2 NIÑOS HERMANOS DE 7 Y 4 AÑOS, COHABITAN:___ Y COOLECHO:___ ZOOCONTACTO: NIEGA. NOXA: NIEGA FUMADORES, NIEGA CONSUMIDORES DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, NIEGA PROXIMIDAD CON FÁBRICAS, QUEMA DE BASURAS Y ARROYOS, COMBE: NIEGA. 

- ANTECEDENTES FAMILIARES: 

LINEA MATERNA: NIEGA 

LINEA PATERNA: NIEGA

EXAMEN FISICO RECIEN NACIDO:

SIGNOS VITALES: FC X MIN, FR X MIN, SATO2 98%, TEMP °C, PESO: GRAMOS. TALLA: CM. PC: CM. PT: CM. PA: CM. APGAR AL 1° MINUTOS: / 10, APGAR A LOS 5 MINUTOS: / 10; SILVERMAN A LOS 10 MINUTOS: /10.

CRANEO SIMETRICO, FONTANELA ANTERIOR Y POSTERIOR NORMOTENSA, NO EDEMA PALPEBRAL, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ORL: PABELLON AURICULAR NORMOIMPLANTADO, NARINAS PERMEABLES, NO ALETEO NASAL, PALADAR INTEGRO, MUCOSA ORAL HUMEDA Y ROSADA, PERMEABILIDAD ESOFAGICA, CUELLO MÓVIL. TORAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS. ABDOMEN NO DISTENDIDO, ONFALO TRIVASCULAR CAMPLEADO, PERISTALSIS PRESENTE, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES. GU: EXTERNAMENTE NORMOCONFIGURADO. ANO PERMEABLE. EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMA, ACROCIANOSIS. SNC: HIPOACTIVO - REACTIVO A ESTIMULOS EXTERNOS, BUEN TONO MUSCULAR.

EXAMEN FISICO LACTANTE MENOR (HASTA LOS 12 MESES DE EDAD)

SIGNOS VITALES: FC X MIN, FR X MIN, SATO2 98%, TEMP °C, PESO: KG. TALLA: CM. PC: CM.

PERCENTILES: PESO / EDAD DE, LONGITUD / EDAD DE, PESO / LONGITUD DE, PC / EDAD DE-

NORMOCEFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, NO EDEMA PALPEBRAL, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ORL: OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, CERUMEN ESCASO, NARINAS PERMEABLES, NO ALETEO NASAL, NO RINORREA, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO LESIONES OROFARINGEAS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN SOBREAGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS. ABDOMEN NO DISTENDIDO, PERISTALSIS + NORMAL, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA. GU: EXTERNAMENTE NORMOCONFIGURADOS. EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR NORMAL. SNC: ACTIVO - REACTIVO A ESTIMULOS EXTERNOS, BUEN TONO MUSCULAR.

EXAMEN FISICO PREESCOLAR Y ESCOLAR

SIGNOS VITALES: FC X MIN, FR X MIN, SATO2 98%, TEMP °C, PESO: KG. TALLA CM. PC CM.

PERCENTILES: PESO / EDAD DE, TALLA / EDAD DE, PESO / TALLA DE -

NORMOCEFALO, NO EDEMA PALPEBRAL, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ORL: OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, CERUMEN ESCASO, NARINAS PERMEABLES, NO ALETEO NASAL, NO RINORREA, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO LESIONES OROFARINGEAS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN SOBREAGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS. ABDOMEN NO DISTENDIDO, PERISTALSIS + NORMAL, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA. GU: EXTERNAMENTE NORMOCONFIGURADOS. EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR NORMAL. SNC: DESPIERTO, CONECTADO AL MEDIO, GLASGOW 15/15, CON FUERZA MUSCULAR Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++.

EXAMEN FISICO ADOLESCENTE 

SIGNOS VITALES: FC X MIN, FR X MIN, SATO2 98%, TEMP °C, PESO: KG. TALLA CM. IMC: .

PERCENTILES: TALLA / EDAD DE, IMC / EDAD DE.

NORMOCEFALO, NO EDEMA PALPEBRAL, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ORL: OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, CERUMEN ESCASO, NARINAS PERMEABLES, NO ALETEO NASAL, NO RINORREA, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO LESIONES OROFARINGEAS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN SOBREAGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS. ABDOMEN NO DISTENDIDO, PERISTALSIS + NORMAL, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA. GU: EXTERNAMENTE NORMOCONFIGURADOS, TANNER. EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR NORMAL. SNC: DESPIERTO, CONECTADO AL MEDIO, GLASGOW 15/15, CON FUERZA MUSCULAR Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++.