Historia clínica ginecologica
PCTE FEMENINO DE AÑOS ... GS: ... FUM: .... GPCA
EG: EMBARAZO DE SEMANAS POR FUM
EMBARAZO DE SEM POR ECO TRIMESTRE.
EMBARAZO DE SEM POR ECO TRIMESTRE.
MC: " "
EEA:
REVISION POR SISTEMAS: NIEGA SÍNTOMAS OMINOSOS, URINARIOS, SANGRADO VAGINAL, CONTRACCIONES, AMNIORREA. REFIERE MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS:
ALÉRGICOS:
HOSPITALIZACIONES:
TÓXICOS:
QUIRÚRGICO:
TRANSFUSIONES:
FGO : MENARQUIA: …….. CICLOS: …………
IVS: …………… IVO: ……….. FUM: ………….GPCA …….
ECOGRAFIA OBSTETRICA:
FECHA:
EMBARAZO DE SEM POR ECO TRIMESTRE EXTRAPOLADO AL DIA DE HOY SEM.
PARACLÍNICO:
FECHA:
TA: mmHg ... FC: LXM ... FR: RXM
CCC: NORMOCEFALO, CUELLO SIN ADENOPATIAS, MUCOSA ORAL HUMEDA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, CAMPOS PULMONARES CLAROS BIEN VENTILADOS, SIN SOBREAGREGADOS, MAMAS TURGENTES, SECRETANTES.
ABDOMEN: GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, CON AU: CM. FETO ÚNICO VIVO, LONGITUDINAL, DORSO CON FCF: LXMIN. MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS. DINÁMICA UTERINA: SEG, TONO UTERINO NORMAL.
GENITALES EXTERNOS: NORMOCONFIGURADO. NO SALIDA DE LÍQUIDO, SANGRADO VAGINAL. TV: CUELLO DILATACIÓN: CM, BORRAMIENTO DE %, MEMBRANAS ÍNTEGRAS. PRESENTACIÓN CEFÁLICA. ESTACIÓN: ,PELVIS GINECOIDE.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMA.
SNC: CONCIENTE ALERTA Y ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS.
EJEMPLO:
PACIENTE DE 24 AÑOS... GS: O POSITIVO... FUM: 9/11/2016 ... G2C1
EG: EMBARAZO DE 8 SEMANAS POR FUM
MC: " TENGO DOLOR "
EEA: PACIENTE CON EMBARAZO DE 8 SEMANAS POR FUM, QUE INGRESA A URGENCIAS POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE MAS O MENOS 11 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR SANGRADO VAGINAL MODERADO DOLOR EN HIPOGASTRIO QUE SE IRRADIA A HIPOCONDRIO, LA PACIENTE REFIERE EL 24/12/2016 HABER INGERIDO 400 MCG DE MISOPROSTOL VÍA VAGINAL Y 400 MCG VIA ORAL POSTERIOR A ESTO TUVO SANGRADO VAGINAL DE MODERADA CANTIDAD,
REVISIÓN POR SISTEMAS: NIEGA SÍNTOMAS OMINOSOS, URINARIOS, AMNIORREA. REFIERE MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS.
ANTECEDENTES FAMILIARES:NIEGA
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS: NIEGA
ALÉRGICOS: NIEGA
HOSPITALIZACIONES:NIEGA
TÓXICOS:NIEGA
QUIRÚRGICO: NIEGA
TRANSFUSIONES: NIEGA
FGO: MENARQUIA: 13 .. CICLOS: REGULARES ... IVS: 13 ... IVO: 18 ... FUM: 9/11/2016 ... G2C1.
ECOGRAFIA OBSTETRICA: NO REPORTA
PARACLINICO: NO REPORTA
TA: 110/60 mmHg ... FC: 80 LXM ... FR: 18 RXM
CCC: NORMOCEFALO, CUELLO SIN ADENOPATIAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, CAMPOS PULMONARES CLAROS BIEN VENTILADOS, SIN SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERISTALSIS POSITIVA
GENITALES EXTERNOS: NORMOCONFIGURADO. NO SALIDA DE LÍQUIDO, SANGRADO VAGINAL. TV: CUELLO POSTERIOR, LARGO, PERMEABLE AL PULPEJO DEL DEDO
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMA.
SNC: CONCIENTE ALERTA Y ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS.
ANALISIS: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PLAN:
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DIAGNOSTICO
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