Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

• Falla cardiaca con fraccion de expulsion conservada (HFpFE)

Tratamiento del volumen

- Diureticos IV

- Sindrome cardiorrenal: reflejo de la interccion entre las anomalias de las funciones cardiaca y renal, con deterioro de la funcion de un organo mientras se administra tratamiento para la conservacion del otro. Se usa inotropicos en la ADHF avanzada, conserva a corto plazo la funcion renal. 

- Ultrafiltracion: es una tecnica con penetracion corporal, para la extraccion de liquido, que puede ser un complemento al tratamiento con diureticos, Tambien llamado acuaferesis. Con esta tecnica se conservan los electrolitos, control de la tasa de eliminacion de liquidos, disminucion de la actividad neurohormonal y tratamiento vascular.

Los vasodilatadores, lo que incluye los nitratos IV, nitroprusiato  y neseritida (peptido natriuretico recombinante de tipo encefalico) se han recomendado para el tratamiento en un esfuerzo para estabilizar la ADHF. La neseritide, no se puede recomendar  por falta de eficacia. La relaxina-2- humana recombinante o serelaxina, mejora la congestion, disnea y los sintomas de congestion, y se asocio con menor deterioro matutino de la insuficiencia cardiaca. 

- Tratamiento con inotropicos: aumenta la contractilidad miocardica, el tratamiento inotropico en individuos con  estado de bajo gasto incrementa el gasto cardiaco, mejora la perfusion, y alivia la congestion aguda.  Ejemplo: milrinona y dobutamina. 

• Falla cardiaca con fraccion de expulsion reducida (HFrFE): Se debe usar 

-IECA y b bloqueadores ( antagonista neurohormonal). 

- b bloqueadores como carvedilol, bisoprolol, y succinato de metoprolol.

- antagonista de los mineralocorticoides: eplerenona y espironolactona

1. IECA + b bloqueadores
2. IECA + ARB ( antagonista de los receptores de angiotensina) = si es intolerante a los b bloqueantes
3. b bloqueantes + ARB
4. Pacientes asintomaticas: antagonista de la aldosterona
5. Evitar el tratamiento con 4 farmacos
6. Vasodilatacion AV: hidralazina + nitratos. En pacientes que no toleran el tratamiento  basado en renina- angiotensina- aldosterona. En casos de IR o hiperpotasemia. 

La hidralazina disminuye la resistencia vascular sistemica e induce vasodilatacion arterial al afectar la cinetica intracelular del calcio. Los nitratos, se transforman en las celulas de musculo liso en oxido nitrico, el cual estimula la produccion de monofosfato ciclico de guanosina, con la consecuente vasodilatacion arterial y venosa. 

En pacientes de raza negra, se prefiere dinitrato de isosorbide + hidralazina, con el esquema de dosificacion 3 veces al dia.

Modificacion de la frecuencia cardiaca: 
La ivabradina, como tratamiento de segunda linea, despues de la digoxina, en pacientes que permanecen sintomaticos, despues del tratamiento basado en las guias de practica clinica, con IECA, b bloqueantes, y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, y en FC > 70 lat/min o aquellos incapaces de tolerar los b bloqueantes.

Digoxina
Los digitalicos son glucosidos que ejercen efectos inotropicos leves, atenuan la actividad de los barorreceptores del seno carotideo, e inhiben el sistema nervioso simpatico. Tales efectos disminuyen las concentraciones de norepinefrina, las de renina plasmatica, y las de aldosterona. La digoxina hoy en dia se ha relegado, como tratamiento para pacientes que persisten con sintomas graves pese al antagonismo neurohormonal optimo y un adecuado control del volumen, 

Diureticos orales
Son esenciales desde el inicio para lograr el control del volumen, antes de que sea probable, que se tolere el tratamiento neurohormonal,  o bien que se realice el ajuste de la dosis.

Antagonistas de los conductos de calcio:
amlodipino y felodipino

Estatinas: no hay bases racionales, para el tratamiento sistematico con estatinas en la Insuficiencia Cardiaca no isquemica, si se requieren estatinas para tratar la enfermedad arterial coronaria progresiva en casos de IC, entonces deberia emplearse.

Anticoagulacion y tratamiento antiagregante plaquetario
Los datos son insuficientes para apoyar el uso de warfarina en pacientes con ritmo sinusal normal sin antecedente de eventos tromboembolicos o evidencia  de trombos en el ventriculo izquierdo, aunque la falla cardiaca se acompaña de un estado de hipercoagulabilidad y por tanto se aumenta el riesgo de eventos tromboembolicos, lo que incluye apoplejia, embolia pulmonar y embolia arterial periferica. Las guias clinicas actuales apoyan el uso de ASA en pacientes con miocardiopatia isquemica. 

Aceite de pescado
El  tratamiento con acido grasos poliinsaturados  omega 3 de cadena larga (PUFA w-3) ha demostrado relacionarse con mejoria leve en los resultados clinicos en pacientes con HFrFE.

Micronutrientes
La insuficiencia cardiaca puede ser debido a deficiencia grave de tiamina y selenio.

Ejercicio
Se recomienda una caminata de 6 minutos.

Otros sintomas en Falla Cardiaca
- trastornos de la respiracion durante el sueño
- anemia
- depresion
- arritmias auriculares: como FA, se pueden usar farmacos antiarritmicos como amiodarona y dofetilida

Tratamiento de resincronizasion cardiaca
Estudios iniciales demostraron mejoria de la capacidad del ejercicio, reduccion de los sintomas y evidencia de correccion del remodelamiento cardiaco. La mayor parte de los beneficios en pacientes con HFrFE con sintomas leves son consecuencia de la aplicacion de este tratamiento en individuos con el ensanchamiento del intervalo QRS > 149 ms y con patron de bloqueo de rama izquierda del haz de his. Existen dudas con respecto a los beneficios de la CRT en individuos con ADHF, con patron predominante de bloqueo rama derecha del Haz de his, FA, y datos de cicatriz en la pared lateral, que es la ubicacion precisa donde se coloca el electrodo de CRT.