Angina de Ludwig

Criterios diagnósticos son: 

1. celulitis submandibular con proceso gangrenoso y exudado serosanguinolento, que compromete los espacios submandibular, submentoniano y sublingual bilateralmente
2. trismus mandibular
3. limitación de la apertura bucal
4. elevación de la lengua
5. disfagia y odinofagia
6. induración blanda a la palpación y dolor cervical anterior 
7. paciente toma la posición de olfateo para maximizar la entrada de aire a los pulmones
8. disfonía, estridor, disnea 
9. utilización de músculos accesorios 
10. mal manejo de las secreciones
11. SIRS: fiebre, taquicardia y taquipnea
12. dolor retroesternal, disnea severa y tos no productiva (cuando la infección alcanza el mediastino ) 
13. edema y crepitación en el tórax superior
14. asfixia

DIAGNÓSTICO 

• Radiografía de tórax: Se puede solicitar radiografías anteroposteriores de perfil de tórax para buscar evidencias de mayores alteraciones. Esta radiografía puede mostrar el ensanchamiento del espacio mediastínico y la existencia de aire a este nivel. La radiografía lateral de cuello es útil para observar un desplazamiento de la pared posterior de la faringe, junto con la presencia de gas libre. 
• TAC: Una tomografía computarizada es importante porque puede facilitar hallazgos como celulitis en los tejidos blandos de los espacios submandibular y sublingual, colecciones fluidas y formación de abscesos; y además facilita la identificación del compromiso de los espacios laterofaríngeos, retrofaríngeos y mediastino, y la visualización de deformidades o dislocamiento de las vías aéreas. 

EXTENSIÓN DE LA INFECCIÓN

La angina de Ludwig es potencialmente letal, debido a que puede extenderse rápidamente al espacio sublingual y submandibular. Por extensión posterior, puede diseminarse al espacio parafaríngeo y por vía anterior al mediastino. 

COMPLICACIONES 

• Fascitis necrotizante aguda: se caracteriza por grandes necrosis y formación de gas situados en la zona del tejido celular subcutáneo y en la fascia superficial. Es una afectación de los músculos y la piel, dando lugar a una mionecrosis y manchas en la zona que vienen dadas por la trombosis de los vasos alimentarios que pasan a través de las fascias infectadas. El dolor puede ser intenso inicialmente, mientras que en su evolución puede presentarse parestesia o anestesia en la zona debido al compromiso nervioso. Si el proceso necrotizante continúa extendiéndose, compromete a los tejidos adyacentes, apareciendo complicaciones locales o sistémicas. 
• Mediastinitis: La mediastinitis descendente necrotizante es una rara pero letal infección de la fascia cervical con compromiso mediastínico, donde la infección progresa a través de los planos faciales cervicales con celulitis, necrosis y formación de abscesos. Cuando la infección alcanza el mediastino el paciente presenta dolor retroesternal, disnea severa y tos no productiva 
• Edema de la glotis: puede obstruir las vías aéreas superiores y puede resultar imposible el habla, presentándose disfagia y disnea intensa. 

MORTALIDAD

La mediastinitis presenta una tasa de mortalidad del 67 %, para disminuir dicha tasa es necesario un tratamiento quirúrgico. 

TRATAMIENTO

El tratamiento de la angina de Ludwig consta de tres pilares fundamentales: 

1. Soporte de la vía aérea
2. Tratamiento farmacológico (antibióticos con actividad frente a anaerobios y resistentes a betalactamasas) y
3. Tratamiento quirúrgico. 

• Soporte a la vía aérea : el compromiso de la vía aérea se puede presentar hasta en un tercio de los pacientes, y el manejo se debe realizar en aquellos que demuestren edema submandibular con elevación y protrusión de la lengua, estridor, dificultad en el manejo de secreciones, ansiedad y cianosis. Para mantener la vía aérea se puede aplicar un fármaco como la dexametasona 4mg c/6 horas durante 2 días, o cuando no es suficiente utilizar un método más invasivo como la intubación nasotraqueal con visión de fibra óptica. No se recomienda intubación a ciegas por el peligro de broncoaspiración que se puede ocasionar al desgarrar la mucosa. El edema del piso de boca y el trismus generalmente producen dificultades para la intubación, en esos casos se pueden realizar una traqueotomía o cricotiroidectomía. La intubación debe realizarse sin narcóticos, los cuales pueden exacerbar la dificultad respiratoria. Para mantener la vía aérea se puede aplicar un fármaco como la dexametasona 4mg c/6 horas durante 2 días.
• Fármacos : Para mantener la vía aérea se puede aplicar un fármaco como la dexametasona 4mg c/6 horas durante 2 días, Penicilina G 4 a 30 millones de UI al día por vía IV divididas cada 4 o 6 horas o por infusión intravenosa continua; asociada a Metronidazol 1 g de carga seguido de 500mg cada 6 horas por vía IV, aunque otros autores recomiendan 1 g cada 12 horas. Penicilina G cristalina asociada a Clindamicina; Penicilina - Clindamicina - Amikacina; y Ceftazidima asociada a Clindamicina. Ampicilina con Sulbactam por via IV. Penicilina con Metronidazol o Penicilina con Clindamicina. Otras alternativas para combatir los microorganismos productores de betalactamasas son: Ampicilina/sulbactam, piperacilina/ tazobactam, amoxicilina/clavulanato y cefotetán o carbapenems. Fluorquinolona con metronidazol; clindamicina o cefoxitina. Ampicilina, clindamicina y vancomicina. Algunos estudios asocian también al tratamiento farmacológico: Gentamicina por vía IV, Amikacina por vía IV o Cefotaxima por vía IV. 
• Cirugía: El tratamiento quirúrgico de las infecciones que afectan a los espacios faciales, como la angina de Ludwig, está indicado en las siguientes circunstancias: 

1. Diagnóstico de celulitis en dos o más de los espacios faciales de cabeza y cuello.
2. Signos clínicos significativos de infección.
3. Infecciones en espacios que pueden comprometer la vía aérea o sean susceptibles de complicaciones. La descompresión quirúrgica está indicada en abscesos de gran tamaño o si después de 24 a 48 horas de antibióticos parenterales no se observa mejoría. En abscesos pequeños la aspiración con aguja es una alternativa al drenaje quirúrgico con antibióticos. Por último, debe atacarse la fuente de la infección, la cual en la mayoría de los casos es una pieza dentaria cariada y cavitada. La extracción temprana del diente comprometido ha mostrado disminuir el tiempo de recuperación y disminuir la necesidad de incisión y drenaje. El drenaje se realiza en quirófano con anestesia general e intubación endotraqueal. Se realiza una incisión amplia submentoniana o sublingual, dejando drenaje con Penrose hasta que disminuya la inflamación, así como el riesgo de obstrucción de la vía aérea 

MICROORGANISMOS 

Las bacterias anaerobias más aisladas son Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococos spp; y las bacterias aerobias son Estreptococos del grupo A, Estreptococos viridans, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. 

RESUMEN

La angina de Ludwig es una infección profunda de cabeza y cuello, potencialmente letal, que compromete de forma bilateral los espacios submandibular, sublingual y submentoniano. El diagnóstico de la angina de Ludwig está basado eminentemente en criterios clínicos, y debe ser realizado de manera oportuna para iniciar el tratamiento más adecuado y prevenir la aparición de complicaciones que pueden llegar a ser mortales. Las manifestaciones clínicas que debemos identificar, adicionalmente al compromiso bilateral de los espacios mencionados, son trismus, elevación de la lengua, disfagia y odinofagia. En algunos casos en los cuales hay un potencial compromiso de la vía aérea, el paciente puede adoptar la posición de olfateo (“sniffing”), presentar disfonía, estridor y utilizar los músculos accesorios de la respiración. Adicionalmente debemos identificar manifestaciones sistémicas del progreso del cuadro infeccioso como son fiebre, taquicardia y taquipnea. Entre las potenciales complicaciones de la angina de Ludwig destacan edema de glotis, fascitis necrotizante y mediastinitis descendente necrotizante (la cual tiene la más elevada tasa de mortalidad). A pesar de la reducción en la incidencia y mortalidad de las complicaciones asociadas con la angina de Ludwig, debido al surgimiento y disponibilidad de nuevas terapias antibióticas durante los últimos años, muchos profesionales médicos y odontólogos desconocen sus complicaciones tempranas, las cuales pueden ser potencialmente mortales, en especial a nivel de la vía aérea, lo que puede retrasar el diagnóstico e imposibilitar el tratamiento oportuno. Por eso es sumamente importante reconocer las manifestaciones de la angina de Ludwig para poder instaurar rápidamente el tratamiento más adecuado. Un dato importante a tomar en cuenta para elegir el tratamiento antibiótico más efectivo para los pacientes con diagnóstico de angina de Ludwig, es que se ha demostrado que más de dos terceras partes de las infecciones profundas de cabeza y cuello (entre las que se encuentra la angina de Ludwig) contienen bacterias productoras de betalactamasas. Por lo tanto, en localidades con altos niveles de resistencia bacteriana (como sucede en nuestro país debido al elevado índice de automedicación por parte de los pacientes y la utilización innecesaria de antibióticos en casos en los cuales no son requeridos) siempre será preferible elegir antibióticos resistentes a la acción de las betalactamasas, para asegurarnos de que el cuadro de angina de Ludwig será erradicado de forma más efectiva. Algunas excelentes alternativas para el tratamiento de la angina de Ludwig serían las asociaciones de Clindamicina con Amikacina, Ciprofloxacino con Metronidazol o Ampicilina/Sulbactam con Metronidazol. Un dato muy importante que debemos tener en cuenta es que el tratamiento antibiótico deberá prolongarse por lo menos durante 10 días y adecuarlo controlando estrictamente la evolución clínica del paciente.

Tomado del siguiente articulo