Falla Cardiaca

Lewis la definia como " estado en el que falla el corazon para eliminar adecuadamente su contenido ". Brandwald posteriormente la define como: " alteracion estructural o funcional del corazon que causa anomalias en la eyeccion de la sangre y en el llenado ventricular".

Sintomas:

• disnea
• cansancio
• intolerancia al ejercicio
• Retencion de liquidos por congestion pulmonar y edema periferico.

Diagnostico:

• PNC (Peptido Natriuretico Cerebral): no hace diagnostico diferencial entre si es FC sistolica o FC diastolica pero si diagnostica si la DISNEA es por enfermedad pulmonar o enfermedad cardiaca. BNP > o = 100 pg/ml y NT- proBNP: > o = 300 indican IC aguda descompensada.
• Troponina cardiaca T o I
• Ecocardiograma bidimensional con estudio Doppler
• Fraccion Eyeccion:

1. conservada: disfuncion o FC diastolica
2. disminuida: disfuncion o FC sistolica

ESTADIOS Y CLASE FUNCIONAL DE LA FALLA CARDIACA

La clasificacion de la NYHA nos informa acerca del estado sintomatico de la enfermedad y la capacidad de ejercicio.



Condiciones que aumentan la Falla Cardiaca:

1. HTA
2. Diabetes
3. Enfermedad aterosclerotica
4. Obesidad
5. Control de condiciones que pueden causar lesion miocardica

Examenes iniciales

1. hemograma
2. examen de orina
3. electrolitos (Ca, Mg). El k+: 3,8 - 5,2 mmol/ L
4. creatinina
5. nitrogeno ureico
6. prueba de funcion hepatica
7. TSH
8. EKG
9. Rx Torax
10. Glucosa 
11. Perfil lipidico en ayunas

Clasificacion de la Falla Cardiaca

• FC rEF (Fraccion Eyeccion Reducida) :  < o = 40%
• FC pEF (Fraccion Eyeccion Preservada) : > 40%. Criterios:

1. signos y sintomas de FC
2. FEVI normal o preservada
3. disfuncion diastolica del VI anormal que puede ser determinada por ecocardiografia doppler o un cateterismo cardiaco

Patologias asociadas con FC pEF

1. mujeres de mas edad con HTA
2. obesidad
3. CAD
4. diabetes mellitus
5. Fibrilacion Auricular
6. hiperlipidemia

Los estadios A, B, C, D, son progresivos, NUNCA reversibles

Factores de riesgo importantes para FA:

• hipertension
• DM
• Sindrome metabolico: adiposidad abdominal, hipertrigliceridemia, HDL bajo, Hipertension, Hiperglicemia en ayunas
• Enfermedad aterosclerotica

CAUSAS DE FALLA CARDIACA

• Miocardiopatia dilatada: se refiere a un grupo de trastornos del miocardio heterogeneos que se caracteriza por la dilatacion ventricular y la contractilidad miocardica deprimida en ausencia de condiciones anormales de carga como la HTA o enfermedad valvular. Puede ser isquemica, no isquemica, dilatada, restrictiva, etc.

Causas de miocardiopatia:

1. obesidad
2. Diabetes: no usar tiazolidinedionas en FC (Rosiglitazona) por retencion de liquidos
3. Enfermedad de la tiroides: taquicardia sinusal persistente o FA
4. Acromegalia y deficiencia de la hormona de crecimiento. La miocardiopatia asociada con acromegalia se caracteriza por la hipertrofia miocardica con fibrosis intersticial, infiltracion linfomononuclear, necrosis de miocitos  e hipertrofia concentrica biventricular.

• Miocardiopatia toxica: por alcohol o por cocaina
• Terapias con cancer; antraciclinas como el trastuzumab, ciclofosfamida, toxoides, mitocina-c, 5 fluorouracilo y los interferones. 
• Otros: efedra, cobalto, esteroides anabolicos, clozapina, cloroquina, anfetamina, metilfenidato, catecolaminas
• Deficiencia de tiamina: alcoholismo cronico, anorexia nerviosa, SIDA, embarazo
• Deficiencia de L-carnitina; miopatia esqueletica y cardiomiopatia; taquiarritmia inducida por miocardiopatia
• Miocarditis y miocardiopatia debido a la inflamacion:miocarditis, sind de inmunodef adquirida, enf de chagas
• La inflamacion como causa de miocardiopatia; causas no infecciosas: 

1. miocarditis por hipersensibilidad: hipersensibilidad alergica a sulfonamidas, penicilinas, metildopa, anfotericina b , hidroclorotiazida, dobutamina, clortalidona, estreptomicina, fenitoina, isoniazida, toxoide tetanico
2. trastornos del tejido conectivo- reumatologico: LES, esclerodermia, artritis reumatoide

• cardiomiopatia periparto
• cardiomiopatia por sobrecarga de hemo: hemocromatosis progresiva, transfusion (betalasemia mayor)
• amilosis
• sarcoidosis cardiaca
• cardiomiopatia por estres

Tratamiento

• Pacientes con IAM con funcion ventricular conservada deben recibir: Aspirina, Ieca, betabloqueador, tratamiento respectivo si tiene HTA, dislipidemia etc. 
• Pacientes con enfermedad valvular; tratar con vasodilatador sistemico
• Medicamanetos que descompensan la FC: antiarritmicos, calcio antagonistas, AINES (causan retencion hidrica y vasoconstriccion periferica)
• No mandar IECA en pacientes con tos, angioedema, hipotension, IRC
• Pacientes con falla cardiaca cronica deberian ser manejados con: diuretico, betabloqueador, IECA, digital
• Diureticos: inhiben la reabsorcion de NaCl en los tubulos renales. La bumetanida, furosemida y la Torsemida actuan en el asa de Henle. Las tiazidas, Metolazona y los ahorradores de K+ actuan en la porcion distal del tubulo. 

1. Indicaciones: 

• Retencion de liquidos
• Necesita estar combinado con IECA, b bloqueante, antagonistas de la aldosterona. Se necesita que el paciente tenga restriccion de sodio.
• Hay que estar al pendiente que no haya perdida de electrolitos y K+. 
• Inhibidores de la ECA: ej: captopril, enalapril, lisinopril, ramipril.

1. Indicaciones

• HF rEF (Falla cardiaca con fraccion de eyeccion reducida)
• Efectos adversos: angioedema, erupcion cutanea, tos, embarazo, alteracion del gusto.
• Vigilar la funcion renal K+ serico.
• Se asocia a un b bloqueante a menos que este contraindicado.
• ARA II: No producen tos, a diferencia de los IECA

1. Indicaciones:

• Efectos adversos: mareo, aumento del K+ serico, angioedema. 
• Ejemplos: candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, valsartan,
• HF rEF 
• Intolerancia a los IECA
• Antagonistas del receptor de la aldosterona:

1. Indicaciones:

• son diureticos debiles ( disminuyen la congestion)
• ojo: aumentan el K+ (No combinar con IECA o un ARAII )
• ejemplo: espironolactona (12,5 - 25mg/dL) , eplerenona (50 mg/dL)
• HF NYHA II-IV
• FEVI < o = 35%
• niveles elevados de peptido natriuretico de plasma
• Mandar segun la indicacion de cada paciente, solo cuando la Creatinina < 2,5 mg/dL :Hombre y la  Creatinina < 2,0 mg/dL: Mujer; TFG > 30 ml/min/1,73 M2; K+ sea < 5,0 mEq/L.
• Tras IAM con FEVI < o = 40 % que han desarrollado IC o tienen DM. 
• Estar pendiente con los alimentos que contienen mucho K+ y  con los AINEs, ademas este subgrupo puede producir hiperpotasemia e IR. 
•  B bloqueantes:

1. Indicaciones:

• HF rEF 
• No utilizarlo cuando haya bradicardia o enfermedad respiratoria
• Efectos adversos; retencion de liquidos, empeoramiento de la IC, fatiga, bradicardia, bloqueo, hipotension
• Vasopresores: Norepinefrina.

En lugar de dopamina, usar norepinefrina para la mortalidad y riesgo de arritmias. Usar en hipotension.

• Hidralazina y dinitrato de isosorbida

1. Indicaciones

• Usar en afroamericanos con clase funcional NYHA III-IV con HF rEF
• Asociarlo con un b bloqueante y un IECA,
• Usar en caso que no se puede mandar IECA, ARA II, por hipotension o IRA
• Efectos adversos: dolor de cabeza, mareos, quejas gastrointestinales
• En IC con clase funcional NYHA III-IV con FE < 40% que hayan presentado respuesta insuficiente o intolerancia al tratamiento convencional de primera linea.
• Inotropicos

1. Indicaciones:

• Ejemplo: Levosimendan, milrinone, dobutamina.
• En IC descompensada y signos de hipoperfusion, hipotension, acidosis metabolica o choque.
• Digitalicos: digoxina

1. Indicaciones:

• IC NYHA II-IV con FE < 40 % quienes han presentado respuesta insuficiente o intolerancia al tratamiento convencional de primera linea. Mantener niveles sericos: 0,5 - 0,8 ng/mL
• Trimetazidina:

1. Indicaciones

• IC con FE < 40% de etiologia isquemica.
• Ivabradina

1. Indicaciones:

• IC NYHA II- IV con FE < 40% con intolerancia a los b bloqueantes o con FC en reposo.
• Estatinas: NO son beneficiosas como tratamiento adyuvante cuando se prescribe unicamente para el diagnostico de IC en ausencia de otras indicaciones para su uso.
• Acidos grasos Omega 3: la suplementacion es razonable como tratamiento adyuvante en pacientes con IC cronica.
• Ningun beneficio:

1. Terapia hormonal
2. suplemento nutricional
3. antiarritmicos excepto amiodarona y dofetilida que se usan en IC.
4. AINEs
5. Tiazolidinedionas
6. Antagonistas de Ca excepto amlodipino, ya que se usa en HTA y CARDIOPATIA ISQUEMICA y pacientes con IC.

ANTICOAGULACION

Dado que no hay ningun beneficio de la warfarina y un mayor riesgo de sangrado, no hay evidencia convincente para el uso de warfarina o aspirina en pacientes con FC rEF en ausencia de una indicacion especifica. La eficacia de la warfarina a largo plazo para la prevencion del Ictus en pacientes con FA esta bien establecida. Para esto se debe calcular el riesgo de ACV en pacientes con FA (CHA2DS2-VASC ).

La anticoagulacion oral prolongada reduce el riesgo de ICTUS por embolia sistemica en pacientes con FA. Sin embargo el tratamiento farmacologico puede ser dificil, ya que aumenta significativamente el riesgo de hemorragia, la cual puede ser fatal. La seleccion de los pacientes adecuados para el tratamiento representa un dilema clinico importante. 

Calcular CHADS2- VASc

Warfarina: en el cambio de siglo a pesar del desarrollo de agentes antiplaquetarios orales muy potentes, la warfarina continua siendo el estandar para la prevencion del ICTUS en pacientes con FA. Se debe controlar el RIN con warfarina. Los nuevos anticoagulantes son: dabigatran, rivaroxaban, apixoban, edoxaban. Estos evitan la hemorragia intracerebral.

Bibliografia

• 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
• Tratado de Medicina Interna  4ta edicion Celsus

Ver tambien:

Insuficiencia Cardiaca SCC Libro
Insuficiencia cardiaca
Aspectos destacados de las guias AHA para RCP y ACE 2015
Generalidades de los sindromes coronarios
Guia ESH/ESC 2013 hipertension arterial
Guias colombianas sindrome coronario con y sin elevacion del ST
Insuficiencia cardiaca
Taller EKG Completo
Taller On line Reanimacion Cardiopulmonar RCP
Shock cardiogenico
Insuficiencia Cardiaca SCC Libro
Infarto del miocardio con elevacion del ST (IAM con ST)
Hipertension arterial JNC-7 2003
Hipertension arterial JNC-8 2014
Nuevos criterios para infarto de miocardio
Recomendaciones del JNC-8
Desfibrilación y cardioversión
Endocarditis Bacteriana
Sindrome Coronario Agudo