Trauma renal y de la via urinaria superior

INTRODUCCIÓN

Traumatismo se define como la lesión de un órgano o tejido por acciones mecánicas externas. La evaluación multidisciplinar del traumatismo (Cirugía General, Urología, Traumatología...) es clave para prevenir la mortalidad y reducir la morbilidad. El traumatismo renal representa aproximadamente entre el 1-5% de todos los traumatismos abdominales. Por orden de frecuencia, y en referencia al aparato genitourinario, el órgano más frecuentemente dañado es el riñón, seguido por la vejiga, uretra, testículo y uréteres. La incidencia es mayor en hombres respecto a mujeres con una relación 3:1. Actualmente la observación es la conducta a seguir en la mayoría los traumatismos renales, dado que la mayoría de estas lesiones son leves y pueden ser manejadas de manera conservadora. La disponibilidad de pruebas diagnósticas más avanzadas ha permitido que en los últimos años hayamos asistido a un cambio conceptual en el manejo del paciente politraumatizado. La mejor clasificación de las lesiones, la disponibilidad de Unidades de Cuidados Intensivos, así como la mejoría de pruebas diagnósticas, ha descendido la necesidad de conductas quirúrgicas, aumentando con ello la posibilidad de preservación renal.

FISIOPATOLOGÍA

Los traumatismos renales se clasifican en abiertos o cerrados. Esta clasificación varía en función de la localización geográfica del centro, siendo más frecuentes los traumatismos cerrados en ambientes rurales (90-95%), mientras que en los ambientes urbanos la proporción de lesiones abiertas puede alcanzar hasta el 20%. Los traumatismos cerrados habitualmente son Secundarios a accidentes de tráfico, precipitaciones, caídas o lesiones deportivas, siendo los accidentes de tráfico responsables de aproximadamente el 50% de este tipo de traumatismos.

Los principales mecanismos responsables de los traumatismos cerrados son:

1. Contusión directa: El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesión al riñón. Las estructuras que envuelven al riñón (sobre todo las estructuras óseas) impactan directamente sobre el riñón produciendo el daño parenquimatoso renal.

2. Lesiones por contragolpe: La movilidad que tiene el riñón puede hacer en algunos casos que éste impacte sobre las estructuras vecinas, provocando así la lesión.

3. Lesiones por desaceleración: En desaceleraciones bruscas, el riñón ejercería tracción sobre el pedículo renal. Como consecuencia son factibles lesiones graves del pedículo vascular, ya sea por sección del mismo o bien por lesión y desgarro de las capas más finas de la arteria renal pudiendo ocasionar una lesión hemorrágica sobre la pared del vaso que llevaría a la trombosis del mismo. En relación a los traumatismos abiertos, los más frecuentes suelen ser las lesiones penetrantes, ya sea por arma de fuego, así como por arma blanca. Las lesiones penetrantes suelen ser más graves y más imprevisibles que las lesiones cerradas. Las lesiones por arma de fuego, debido a la gran energía cinética de los proyectiles, tienen un gran poder destructivo y suelen están asociadas a lesiones multiorgánicas. La tasa de tratamiento quirúrgico en este tipo de lesiones es elevada (25-33%), como resaltan las series que citan conflictos bélicos recientes.

CLASIFICACIÓN

Existen numerosas clasificaciones en referencia a las lesiones renales, siendo la más aceptada y desarrollada la clasificación de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma), que está basada en los hallazgos radiológicos de las lesiones abdominales. Diferentes estudios han demostrado que la clasificación de la AAST constituye la variable predictora principal en la toma de decisiones a la hora de plantear un tratamiento conservador o quirúrgico.

DIAGNÓSTICO

La primera premisa en el manejo urgente del paciente politraumatizado debe incluir los siguientes puntos: asegurar la vía aérea, controlar el sangrado externo, en el caso de lesiones penetrantes, y remontar el estado de shock.

Historia clínica y exploración física

Respecto a la historia clínica hay determinados aspectos que nos ayudarán a valorar la magnitud del traumatismo. Primero, es importante conocer el mecanismo lesional ya que traumatismos por desaceleración rápida (caídas por precipitación, accidentes de tráfico a gran velocidad…) son posibles indicadores de lesión mayor. En relación a las lesiones penetrantes, es importante conocer el tipo y tamaño del arma (armas blancas), así como el calibre del arma de fuego, dado que ello nos proporcionará información útil respecto el posible alcance de la lesión. A su vez, es importante conocer la presencia de lesiones preexistentes (congénitas o adquiridas) en el riñón y en la vía urinaria superior ya que esto podría tener implicaciones pronósticas. La presencia de lesiones preexistentes (ureterohidronefrosis, litiasis renales, quistes renales o tumores renales), puede condicionar la magnitud de dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada por el mecanismo lesional. Esta entidad es conocida como “traumatismo desproporcionado”.

La exploración física es básica en la evaluación inicial del paciente, primando siempre la estabilidad hemodinámica. Hay diferentes hallazgos en la exploración física que pueden orientarnos hacia una posible lesión renal o de la vía urinaria superior: hematuria en mayor o menor grado, dolor lumbar, equimosis y/o lesiones por abrasión en el flanco, fracturas costales, distensión abdominal o masa abdominal, etc...

Hallazgos de laboratorio

La hematuria es el principal signo de lesión renal, pese a que no está relacionada con la magnitud ni con el grado de la lesión del órgano. Así, lesiones importantes y graves como la sección de la unión pieloureteral, las lesiones del pedículo vascular o la trombosis de la arteria renal pueden cursar sin hematuria aparente. En cambio, lesiones menos graves se asocian con mayor frecuencia con macrohematuria. El estudio de la microhematuria mediante tira reactiva se considera un método diagnóstico suficiente para cuantificar dicha hematuria, teniendo una baja tasa de falsos positivos y negativos. La analítica sanguínea con valoración del hematocrito es importante tanto en el momento del diagnóstico para valorar la repercusión clínica de la lesión orgánica, así como en el control evolutivo para valorar posibles descensos que nos indicarían la posible presencia de sangrado activo.

Evaluación radiológica

La evaluación radiológica inicial es fundamental para determinar el grado de lesión y establecer las pautas de tratamiento. Actualmente disponemos diferentes técnicas de imagen:

a. Ecografia abdominal

La ecografía es la prueba más utilizada en la evaluación inicial del traumatismo abdominal. Sus ventajas principales son: exploración rápida, no invasiva, de bajo coste, sin radiación ni infusión de contraste. Su principal inconveniente es la dificultad de obtener información de lesiones asociadas, su carácter explorador-dependiente y que, a pesar de que puede detectar laceraciones renales, no puede determinar con suficiente exactitud la profundidad de las mismas. Así mismo no proporciona información funcional. Su principal indicación serían los traumatismos cerrados estables, donde se detecta una sensibilidad y especificidad mayor que la urografía endovenosa (UIV) en las lesiones pequeñas. A medida que aumenta el grado o la severidad de la lesión, disminuye la sensibilidad de la ecografía. La ecografía también sería útil en el seguimiento del traumatismo renal para determinar la resolución de hematomas o urinomas....

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