TRAUMA POR EXPLOSIONES Y BOMBAS

Ricardo Uribe Moreno, MD. Jefe, Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma Cirugía de Emergencia. Hospital Militar Central Bogotá

INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas, los atentados terroristas se han incrementado en el mundo, y el terrorismo es tan amenazador como la guerra del futuro para la raza humana. El común denominador es el uso de la violencia con el fin de obtener metas políticas, ideológicas o religiosas mediante intimidación, coerción y miedo, y casi ninguna nación ha sido inmune a este fenómeno. La detonación de artefactos explosivos es uno de los métodos ampliamente utilizados para realizar atentados terroristas, porque originan un elevado número de víctimas, destrucción material y el colapso de los sistemas de salud. La fisiopatología en este tipo de trauma ha sido estudiada y definida, y se hace cada día más importante que el personal de salud pueda reconocer, implementar y actuar en forma eficiente cuando ocurra una explosión.

¿QUÉ ES UNA EXPLOSIÓN?

Es un evento físico-químico que resulta de la liberación súbita y violenta de energía al detonar una mezcla explosiva. La energía liberada origina movimiento de grandes masas de aire a velocidades tan altas como 400-600 m/seg, creando una fase de hiperpresión estática y generando una onda expansiva que avanza disipando la energía en función de la distancia. Los factores que gobiernan la hiperpresión y la magnitud de la onda explosiva y que se relacionan  con la severidad de las lesiones que ocasionan son:

• Cantidad y tipo de explosivo.

• Medio ambiente circundante.

• Distancia desde el centro de la explosión.

La extensión de las lesiones depende del pico de presión, su duración y el número de repeticiones (reflexiones de la onda), especialmente cuando el evento ocurre en espacios cerrados. Se han descrito cuatro lesiones principales que afectan a las víctimas de una explosión:

Lesión primaria. Ocurre cuando la onda atraviesa al sujeto que, como organismo vivo, presenta diferentes densidades con interfaces aire-fluido y sólido-fluido. El desplazamiento de la onda de un medio de mayor densidad a otro de menor densidad, origina aumento en la tensión local, lo que produce estallidos, implosiones y destrucción de células y tejidos. Esto explica por que la explosión compromete principalmente órganos que contienen gas en su interior (oído, pulmón tracto gastrointestinal).

Lesión secundaria. Se presenta cuando la onda dinámica pone en movimiento diversos objetos y fragmentos que se convierten en proyectiles y causan trauma penetrante. El grado de penetración depende de la masa y la distancia a la que se encuentre la víctima.

Lesión terciaria. Esta lesión se produce por el desplazamiento de la víctima cuando es impactada por la onda explosiva, haciéndola chocar contra otras estructuras y causándole múltiples lesiones. La magnitud de éstas depende de la aceleración alcanzada y del efecto de desaceleración al impacto.

Lesiones mixtas. Otro tipo de lesiones que ocurren en las víctimas por explosión son:

• Quemaduras flash.

• Quemaduras por llama.

• Inhalación de humo y gases tóxicos.

• Síndrome de aplastamiento.

• Estrés post traumático.

LESIONES PRIMARIAS

Las lesiones primarias comprometen principalmente órganos que contienen gas.

Sistema auditivo: el efecto de la alta presión sobre el oído origina perforación del tímpano, generalmente de la parte antero-inferior de la pars tensa, hallazgo que debe buscarse en todas las víctimas. En 80% de los casos la lesión cicatriza en forma espontánea.

Alteraciones cocleares: ruptura del órgano de Corti.

Fractura y dislocación de huesecillos: las lesiones más comunes son fractura del mango del martillo y dislocación del estribo. Esto puede originar sordera parcial o permanente, tinnitus y vértigo.

Sistema pulmonar: responsable de la mayor morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La onda explosiva genera ruptura de alvéolos, disrupción perivascular y peribronquial con hemorragias alveolares, colapso de unidades ventilatorias, alteraciones que llevan a hipoxia e insuficiencia ventilatoria aguda. Debido a la disrupción alveolar y vascular pueden originarse fístulas alvéolo-venosas que producen embolismo aéreo, hecho que incrementa la mortalidad. La disrupción de la pleura y del pulmón origina neumotórax, que de no ser reconocido en forma precoz puede evolucionar a neumotórax a tensión, colapso vascular y muerte. 

Con la anterior consideración, es recomendable el paso de un tubo de tórax en forma profiláctica en pacientes con lesión pulmonar por onda explosiva. Las víctimas con lesión pulmonar desarrollan síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) en las primeras 24-48 horas. Típicamente, las radiografías muestran un patrón de infiltrados en ala de mariposa o infiltrados difusos denominados “tormenta de nieve”, que reflejan el grado de hemorragia y contusión pulmonar.

Tracto gastrointestinal: las lesiones en este sistema no son tan frecuentes; el modo de presentación corresponde a hemorragias intestinales, hemorragias en el mesenterio y, en algunas ocasiones, perforación a nivel de ciego, colon o íleon distal (debido a su alto contenido de gas). Las perforaciones generalmente se presentan 24-48 horas después de la explosión, por lo cual se debe mantener un alto índice de sospecha en este tipo de pacientes.

Amputaciones traumáticas: las amputaciones traumáticas son un indicador de mal pronóstico. En experiencias como las de Israel, la amputación traumática se relacionó con una tasa de mortalidad inmediata hasta de 11%.

Causas de muerte inmediata: durante el atentado contra el DAS en Colombia, en 42 informes de autopsia se encontraró estallido aórtico, laceraciones cardiacas, contusión pulmonar masiva, ruptura de tráquea, fracturas severas de alta conminución, compromiso de columna y pelvis y amputaciones traumáticas. En otros reportes (Frykberg 2002) se encontró que la lesión del sistema nervioso central

era la más común...

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