TRAUMA PANCREATICO Y DUODENAL

Jorge Alberto Ospina Londoño, MD, FACS. Profesor Asociado, Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia. Director Médico, Clínica del Country Bogotá

Duodeno

INTRODUCCIÓN

El trauma del páncreas y duodeno constituye un grave problema de diagnóstico y manejo en los servicios de urgencias como entidad que se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Gracias a los avances en imagenología diagnóstica, especialmente la ultrasonografía y la tomografía axial computadorizada (TAC), muchos pacientes que antes tenían una evolución fatal, hoy se salvan gracias a la intervención quirúrgica oportuna y eficaz. El estudio del traumatismo del páncreas y el duodeno debe ser considerado en conjunto, toda vez que estos órganos mantienen una estrecha relación anatómica y comparten su circulación y una parte muy importante de la función digestiva. El páncreas y el duodeno se encuentran ubicados profundamente en el retroperitoneo, lo cual les confiere una relativa protección por los órganos intraperitoneales y por la musculatura paraespinal y la columna vertebral. Sólamente lesiones penetrantes profundas o mecanismos severos de trauma cerrado por compresión abdominal o fuerzas intensas generadas por la aceleración y desaceleración pueden llegar a lesionarlos. 

Esta ubicación de relativa protección contrasta con el hecho de que estos órganos tienen una vecindad anatómica con estructuras vasculares cuya lesión suele acompañar a las lesiones pancreatico-duodenales: aorta, vena cava, vasos mesentéricos, vena porta y las ramas del tronco celiaco. La vecindad con el hígado, los riñones, el árbol biliar, el colon, el estómago y el intestino delgado proximal hacen que frecuentemente las heridas del páncreas y el duodeno se asocien con lesiones de estos órganos.

INCIDENCIA Y MECANISMOS DE LESIÓN

La lesión del páncreas ocurre en 3-10% de las víctimas de traumatismo abdominal, en menos de 8% de los casos de traumatismo abdominal cerrado, en 10% de los casos de heridas por proyectil de arma de fuego y en 5% de los casos de heridas por arma cortopunzante. El trauma duodenal tiene una incidencia ligeramente menor. En traumatismo cerrado, el duodeno puede estar afectado en cerca de 2% de los pacientes, en trauma penetrante por proyectil de arma de fuego en 8% y en 4% por arma blanca.

TRAUMA CERRADO DEL PÁNCREAS

La lesión pancreática por traumatismo cerrado se suele acompañar de lesiones en otros órganos, que a la postre pueden ser determinantes del pronóstico final: hígado (36%), bazo (30%), riñón (18%) y vasos mayores (9%). Afortunadamente la incidencia de lesión duodenal por trauma cerrado es baja (<5%).

TRAUMA PENETRANTE DEL PÁNCREAS

Las lesiones penetrantes del páncreas tienen una alta incidencia de lesiones asociadas, principalmente del hígado (25%), colon (25%), duodeno (20%), estómago (18%), bazo y riñones (10%). Cerca de 45% de los pacientes  con traumatismo penetrante del páncreas presentan lesiones vasculares, arteriales o venosas, lo cual explica por qué cerca de 70% de los pacientes con trauma penetrante del páncreas que fallecen lo hacen a causa de una hemorragia incontrolable.

TRAUMA CERRADO DEL DUODENO

La causa más frecuente de traumatismo duodenal cerrado son los accidentes de vehículos automotores. El mecanismo del trauma tiene que ver con una de tres situaciones:

a. Desaceleración súbita con generación de fuerzas que avulsionan el duodeno sobre los puntos que lo fijan a las distintas estructuras abdominales.

b. Compresión directa contra la columna vertebral.

c. Aumento de la presión luminal por el mecanismo de “asa cerrada” entre el píloro contraído y el ángulo de Treitz. 

Las lesiones que con mayor frecuencia acompañan al trauma duodenal ocurren en el hígado, el colon, el intestino delgado, los riñones y los grandes vasos abdominales. La mortalidad del trauma duodenal cerrado está directamente relacionada con el tiempo transcurrido hasta establecer el diagnóstico: la tasa de mortalidad de las lesiones diagnosticadas en las primeras 24 horas es de 20-30%, en tanto que la de las que se diagnostican después de 24 horas puede llegar a 40-50%. Otro factor determinante de la mortalidad está relacionado con el número y el tipo de las lesiones asociadas. Cuando se juntan una lesión pancreática y una lesión duodenal, el riesgo de mortalidad puede llegar a ser cuatro veces mayor.

TRAUMA PENETRANTE DEL DUODENO

La mayoría de las lesiones duodenales son debidas a traumatismo penetrante, y dentro de éstas el mayor agente causal son las heridas por proyectil de arma de fuego. En este caso la mitad de los pacientes tienen tres o más lesiones asociadas y cuando el mecanismo es por heridas cortopunzantes, sólamente una tercera parte tiene el mismo número de lesiones. Las lesiones que con mayor frecuencia acompañan a la lesión duodenal penetrante ocurren en el hígado, los grandes vasos abdominales, el colon y el intestino delgado.

DIAGNÓSTICO

El retardo en el diagnóstico de las lesiones pancreático-duodenales es un factor decisivo en la aparición de complicaciones y mortalidad. La inadecuada utilización de los diversos métodos diagnósticos en pacientes con compromiso hemodinámico o con alguna otra indicación de laparotomía significa pérdida de tiempo valioso que finalmente incide en el pronóstico de las lesiones abdominales. El factor decisivo más importante para diagnosticar lesiones pancreático-duodenales, es sospecharlas en todo paciente con traumatismo abdominal y determinar la indicación de laparotomía en el menor tiempo posible.

Los elementos más importantes en la evaluación clínica son:

1. Mantener un alto índice de sospecha sobre la posibilidad de lesión pancreática o duodenal.

2. Evaluar el mecanismo de lesión.

3. Buscar huellas de traumatismo cerrado en la región alta del abdomen.

4. Evaluar el trayecto de las lesiones penetrantes.

5. Establecer la indicación de la exploración quirúrgica.

El examen físico no muestra signos específicos de lesión duodenal o pancreática (pero recordando que la ausencia de signos abdominales no excluye la lesión pancreática o duodenal) y más bien debe orientarse a identificar alteraciones producidas por las lesiones asociadas que puedan indicar una exploración quirúrgica temprana:

1. Pensar en la existencia de la lesión pancreático-duodenal.

2. Establecer la existencia de hemorragia intraperitoneal.

3. Establecer la existencia de lesiones asociadas:

a. Buscar la existencia de signos peritoneales.

b. Establecer la existencia de sangrado gastrointestinal o urinario.

4. Examen físico repetido por un mismo examinador buscando signos de defensa abdominal.

EXÁMENES DE LABORATORIO

El único estudio de laboratorio al cual se concede algún valor en el diagnóstico de las lesiones pancreáticas o duodenales es la dosificación de amilasas, pero teniendo en cuenta que:

1. Puede haber elevación tanto de la amilasa sérica como de la urinaria.

2. La elevación progresiva en el tiempo de los niveles de amilasa, en tomas seriadas, tiene mayor importancia que los niveles tomados aisladamente.

3. La elevación de los niveles de amilasa puede estar presente en lesiones de otros segmentos del tracto gastrointestinal o en lesiones faciales que afecten la parótida.

4. Puede existir lesión pancreática o duodenal aun en presencia de valores normales de amilasas séricas o urinarias.

5. En lesiones penetrantes del páncreas los niveles de amilasas se elevan en menos de la cuarta parte de los pacientes.

6. Hasta una cuarta parte de los pacientes con traumatismo pancreático cerrado pueden tener niveles de amilasas dentro del rango normal.

Esperar a confirmar el diagnóstico de lesión pancreática o duodenal mediante la alteración de los niveles séricos o urinarios de amilasas puede ocasionar retardo en el diagnóstico que incida directamente en el pronóstico de la lesión.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

La radiografía simple de abdomen se utiliza cada vez con menor frecuencia, pero su análisis cuidadoso puede suministrar información de algún valor en pacientes con traumatismo abdominal. Específicamente para el caso de las lesiones pancreático-duodenales debe tenerse en cuenta:

1. La radiografía de abdomen puede no mostrar anomalías.

2. Se ha descrito la escoliosis o el borramiento de la sombra del músculo psoas iliaco en pacientes con traumatismo duodenal.

3. Hasta en la mitad de los pacientes con perforación duodenal la radiografía de abdomen puede mostrar burbujas de aire retroperitoneal que resaltan y rodean la silueta renal y se extienden a lo largo del músculo psoas.

4. El uso de estudios radiográficos con medio de contraste hidrosoluble está indicado en casos seleccionados de pacientes con sospecha de lesión duodenal, cuando no existan otros signos que indiquen una laparotomía. 

5. El empleo de bario puede ocasionar mayor inflamación y reacción peritoneal en caso de existir lesión duodenal.
6. El estudio radiológico simple del abdomen no muestra signos específicos de lesión pancreática.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC)

Es el estudio de preferencia pero teniendo en mente que consume tiempo e incrementa los costos y que no siempre se encuentra disponible. La TAC debe ordenarse sólamente en pacientes que no tienen indicación de laparotomía y bajo las siguientes precisiones:

1. Es altamente sensible para la detección de gas o extravasación del medio de contraste retroperitoneal.

2. Permite en algunos casos delinear las características de la lesión pancreática.

3. Tiene una alta incidencia tanto de falsos positivos como de falsos negativos.

4. Es poco confiable para visualizar los conductos pancreáticos.

5. Su mayor valor reside en el diagnóstico tardío de las lesiones pancreáticas o de las complicaciones derivadas del trauma pancreático.

6. Su sensibilidad aumenta a medida que transcurre el tiempo posterior al traumatismo...

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