TRAUMA DE VEJIGA Y URETRA

LESIONES VESICALES

Epidemiología

Las lesiones vesicales traumáticas, ya sean consecuencia de un traumatismo cerrado o penetrante, son poco frecuentes, representando un 3% de todos los traumatismos abdominales y sólo un 2% de los traumatismos que requieren cirugía. No ocurre lo mismo en el caso de que exista fractura pélvica, pues ésta se asocia en un 10% de los casos con lesión vesical y en otro 15% con lesión vesical y de uretra próstatomembranosa concomitante. Un 70-80% de los pacientes con afectación vesical traumática presentan fractura pelviana asociada, pero tan sólo el 30% de los pacientes con fractura pélvica sufrirán algún tipo de lesión vesical. Más de la mitad de las fracturas pélvicas son de las ramas pubianas. Son más frecuentes en el varón en una proporción de 3:1. En la población infantil existe una incidencia mayor de lesión vesical que en el adulto pues mientras en este último la vejiga está protegida por la pelvis, en el niño la vejiga es un órgano prácticamente abdominal y mucho más lesionable a menor capacidad. Por el contrario, las fracturas pélvicas infantiles se asocian con menor frecuencia (3-4%) con un traumatismo vesical al compararlas con la población adulta.

Etiología

La causa más frecuente de lesión vesical son los traumatismos cerrados o contusos abdomino-pélvicos (70-95%), destacando en orden de frecuencia los producidos por accidentes de tráfico, seguidos de los accidentes laborales. Menos frecuentes en nuestro medio, aunque constituyen el 15-30% de los casos de lesión vesical en países en conflicto bélico o con entornos sociales violentos, son las lesiones penetrantes por arma de fuego, arma blanca o empalamiento, en las que existe comunicación con el medio externo y por lo tanto mayor riesgo de contaminación microbiológica. Otro tipo de traumatismo penetrante vesical mucho más frecuente en nuestro entorno es el yatrógeno,producido la mayoría de veces durante intervenciones ginecológicas y obstétricas, o durante cirugías endoscópicas urológicas de próstata o vejiga.

Etiopatogenia

Los traumatismos vesicales se pueden clasificar según el mecanismo de producción en:

Yatrógenos

Aunque no muy frecuentes, pueden aparecer durante cirugías ginecológicas y colorrectales, pero sobre todo durante cirugías endoscópicas de vejiga, cuando se ha creado una sobredistensión vesical o cuando la capacidad vesical está disminuida.

Abiertos o penetrantes

Son aquellos en la que hay alguna vía de comunicación con el exterior y están producidos por arma de fuego o arma blanca. Son los menos frecuentes en nuestro medio. Se asocian muchas veces con lesiones graves de los principales vasos sanguíneos pelvianos y de órganos abdominales vecinos, describiéndose en estos casos una alta tasa de mortalidad que puede llegar a ser del 12%. Este tipo de traumatismo puede producir lesiones tanto intra como extraperitoneales y en ocasiones mixtas.

Cerrados

Son los menos frecuentes. Causados por traumatismo abdominal directo cuando la vejiga está llena o por movimiento de aceleración-desaceleración brusco traducido en un aumento de la presión abdominal que se transmite a la vejiga y produce la ruptura de la misma, en el caso de que ésta esté repleta. Los accidentes de tráfico, los accidentes laborales con caídas desde grandes alturas y el atropellamiento son las causas más frecuentes de estas lesiones. Este tipo de traumatismo se asocia en un 70-90% de los casos con fractura pélvica concomitante y es la lesión de las ramas del pubis la que más roturas vesicales produce (Tabla 1). Existen cuatro entidades anatomoclínicas de traumatismo vesical (Tabla 2):

• Contusión vesical

Es la orientación diagnóstica que se da en aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo y que presentan micro o macrohematuria sin detectar afectación renal, uretral o vesical en las exploraciones realizadas. Se produce al lesionarse la mucosa vesical y la muscularis mucosa sin solución de continuidad en la pared vesical.

• Rotura extraperitoneal

Es la forma más frecuente de lesión vesical, constituyendo aproximadamente el 55% de los traumatismos vesicales. Se asocia a menudo a fracturas pélvicas y en especial cuando se afectan las ramas pubianas. Un 10% de las fracturas pelvianas presentan rotura extraperitoneal vesical concomitante. Se cree que la mayoría de estas lesiones se producen por fuerzas directas, frecuentemente por astillas óseas que se forman al fracturarse la pelvis o bien por fuerzas que lesionan los ligamentos puboprostáticos que anclan la vejiga al hueso pélvico. Suelen localizarse en la cara anterior o anterolateral, muy próximas al cuello vesical. La orina y sangre se acumulan en el espacio prevesical y pueden llegar a través del canal inguinal hasta el periné o a la zona escrotal y a través del agujero obturador hacia el muslo. En ocasiones, si existe lesión de la uretra prostato-mebranosa asociada, que puede ocurrir en un 2-20% de los casos, puede llegar a crearse una colección de orina en el espacio subperitoneal (Figura 1).

• Rotura intraperitoneal

Representan por sí solas el 35-40% de las lesiones vesicales. Suelen producirse por un traumatismo cerrado que provoca un aumento de la presión abdominal y que es la responsable de la ruptura vesical. Es por ello que en la mayoría de ocasiones se afecta la cúpula vesical, que es la zona más débil. La íntima adhesión del peritoneo a la cúpula vesical es la responsable de que al lesionarse esta zona se desplace orina y sangre hacia la cavidad peritoneal. Un ejemplo típico es la rotura intraperitoneal producida en aquellos que durante un accidente de tráfico reciben un golpe de volante brusco cuando la vejiga está llena. El tipo de lesión que comporta se produce por fuerzas de gran magnitud y se asocia a una tasa de mortalidad muy elevada (20-30%). Otro tipo de traumatismo intraperitoneal cerrado es el que ocurre con la lesiones yatrógenas producidas durante maniobras endoscópicas urológicas, como la RTU o cistoscopias diagnósticas, en casos de sobredistensión vesical o capacidad vesical reducida asociadas (Figura 2).

• Rotura combinada extra e intraperitoneal

Aparece en el 5-10 % de los casos; pueden ser secundarias tanto a fracturas pelvianas por traumatismo contuso como a traumatismos penetrantes. La rotura espontánea vesical es una entidad muy poco frecuente, pero que cuando aparece nos debe hacer sospechar de lesión vesical previa como las secundarias a neoplasia, inflamación crónica, litiasis vesical, vejiga neurógena o sobredistensión vesical crónica.

Cuadro clínico

Síntomas

Debe sospecharse una lesión vesical en todos los pacientes con traumatismo abdominal y proceder a descartarla en los casos en que exista fractura pelviana. No existe ningún signo o síntoma que sea patognomónico de lesión vesical, pero es frecuente encontrar:

• Hematuria

Es el síntoma más frecuente aunque en ocasiones puede estar ausente. Aparece en el 80-95% de los casos. La mayoría de los pacientes con traumatismo vesical cerrado presentan hematuria macroscópica. La hematuria macroscópica se asocia a lesiones más graves mientras que la microscópica aparece con más frecuencia en pacientes con contusión vesical. Entre un 2-10% de los pacientes con lesión vesical por traumatismo vesical cerrado, sin fractura pélvica, pueden presentarse con microhematuria o en ausencia de cualquier grado de ella. Las lesiones vesicales abiertas por traumatismo penetrante, suelen presentarse con hematuria de mayor o menor intensidad, pero en este tipo de traumatismos, cualquier grado de hematuria obliga a descartar lesión vesical o urológica asociada. La salida de sangre por el meato uretral es diagnóstica de lesión uretral, que deberá descartarse mediante uretrografia retrógrada antes que la lesión vesical.

• Imposibilidad para realizar la micción.

Es característica la imposibilidad para realizar la micción sin observar globo, y la obtención de sangre al realizar el sondaje vesical, aunque hay que descartar otras causas como el shock hipovolémico o lesión de vías altas que pueden presentarse con ausencia de micción por anuria.

• Dolor abdominal bajo.

Relacionado con el traumatismo previo y la existencia de lesiones asociadas o no.

• Hematoma en genitales y periné.

Por difusión del sangrado perivesical a través del canal inguinal o del orificio obturador.

Formas clínicas

La combinación de fractura pélvica y hematuria macroscópica en el contexto de un traumatismo cerrado obliga a descartar la lesión vesical asociada. El dolor abdominal difuso con signos de peritonismo, asociado a una ausencia de micción o aumento de la creatinina o urea en sangre, son característicos de lesión vesical intraperitoneal. En ocasiones, si la lesión pasa desapercibida inicialmente, puede aparecer un cuadro de sepsis y abdomen agudo, que es la causante de la alta tasa de mortalidad de la ruptura vesical.

Complicaciones

Son poco frecuentes si el diagnóstico y tratamiento son rápidos. Si Inicialmente la lesión pasa desapercibida, la orina retenida puede infectarse y ser la causante de un cuadro séptico, o bien crear una fístula a través de la herida (en los casos de lesión abierta o rotura intraperitoneal desapercibida durante la laparotomía exploradora) o a través de órganos vecinos como la vagina (en la mujer) o el recto (en el varón).

Diagnóstico

La cistografía retrógrada es la técnica de elección para evaluar los traumatismos vesicales. Cuando se practica de forma correcta es capaz de identificar la fuga de orina en el 85-100% de los casos, aunque para realizarla en el contexto de un politraumático, es necesario descartar primero una lesión uretral mediante uretrografía retrógrada. En ocasiones, el estado clínico del paciente o la necesidad de una intervención quirúrgica urgente impide ejecutar esta prueba. Para realizarla debe introducirse lentamente contraste diluido al 30% a través de la sonda vesical hasta llegar a 100 ml y disparar radiografías seriadas en busca de fuga urinaria. Si no se detecta ninguna fuga, debe llenarse la vejiga hasta 300-400 ml de contraste, realizar radiografías en el plano anteroposterior si es posible bajo escopia, e intentar obtener proyecciones oblicuas siempre que el estado del paciente lo permita. Siempre debe efectuarse una radiografía después de vaciar la vejiga para detectar una fuga tardía. Los falsos negativos son debidos, la mayoría de las veces, a un inadecuado llenado vesical o a la ausencia de placas postmiccionales.

La TAC es la técnica de elección para la evaluación de los órganos abdominales que puedan haberse lesionado durante el traumatismo. De igual modo, la TAC con contraste permite valorar la función renal, la presencia de obstrucción y la existencia de colecciones perirrenales o periureterales pero no es válida para detectar una rotura vesical aunque se clampe la sonda vesical. La TAC-cistografía puede utilizarse en lugar de la cistografia convencional en los pacientes que están siendo estudiados con TAC pélvica. Con esta técnica se consiguen cifras de sensibilidad y especificidad del 95 y 100%, respectivamente. Para ello debe llenarse la vejiga con un mínimo de 350 ml de contraste diluido. El contraste endovenoso no es de utilidad para evaluar la vejiga por TAC, a no ser que se realicen cortes tardíos cuando la vejiga está lo suficientemente distendida. La urografía endovenosa no es una técnica adecuada para la evaluación de la lesión vesical. Por sí sola sólo detecta el 15-25% de este tipo de traumatismo, pues en la mayoría de los casos no consigue distender suficientemente la vejiga para demostrar el defecto de continuidad creado con el traumatismo.

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