TRAUMA DE CUELLO

Jorge Alberto Ospina Londoño, MD, FACS. Profesor Asociado, Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia. Director Médico, Clínica del Country Bogotá

Para orientar el tratamiento del trauma del cuello, que es causa frecuente de consulta a los servicios de urgencias, deben tenerse en cuenta dos determinantes fundamentales: el conocimiento de la anatomía regional y el mecanismo del trauma.

ANATOMÍA

El cuello tiene gran cantidad de estructuras anatómicas, muchas más que cualquier otra parte del organismo: digestivas, respiratorias, nerviosas, vasculares y endocrinas. Estar familiarizado con su anatomía es el primer paso para orientar el diagnóstico y el tratamiento del trauma sobre la región cervical. La primera estructura que se encuentra debajo de la piel es la fascia superficial que envuelve el músculo platisma. Existe otra fascia, llamada fascia cervical profunda, que se subdivide en una fascia de revestimiento que envuelve el músculo esternocleidomastoideo, una fascia pretraqueal que se adhiere a los cartílagos tiroides y cricoides y se mezcla con el pericardio en la cavidad torácica y una fascia prevertebral que envuelve los músculos prevertebrales y que se une a la fascia axilar que aloja los vasos subclavios. La vaina carotídea está formada por los tres componentes de la fascia cervical profunda. 

Esta organización del cuello en compartimientos anatómicos limita el sangrado externo de las lesiones vasculares y disminuye la posibilidad de exanguinación; sin embargo, tal aparente efecto benéfico, cuando hay hemorragia en compartimentos cerrados, puede producir compresión de la vía aérea con graves consecuencias. El cuello se divide en tres zonas anatómicas. El conocimiento de las estructuras alojadas en cada una de ellas permite la investigación diagnóstica sistemática de los tres componentes anatómicos fundamentales en el trauma cervical:

• Sistema vascular (arterias carótidas, subclavias, vertebrales y venas subclavias y yugulares).

• Sistema respiratorio (laringe y tráquea).

• Sistema digestivo (faringe y esófago).

ZONA I

Comprende la región de la salida del tórax. Se extiende desde las fosas claviculares hasta el nivel del cartílago cricoides. Allí se encuentran los vasos subclavios, los grandes vasos del tórax, el plexo braquial, las cúpulas pleurales y los ápices pulmonares, la tráquea, el esófago y la porción proximal de las arterias carótidas y vertebrales, la porción distal de las venas yugulares, la desembocadura del conducto torácico en el lado izquierdo, los nervios vagos, la glándula tiroides, los nervios laríngeos recurrentes y segmentos de la columna vertebral y la medula espinal.

ZONA II

Se extiende desde el cartílago tiroides hasta el ángulo de la mandíbula. Contiene la laringe, la parte media y la bifurcación de las carótidas, las venas yugulares internas, los nervios vagos, la glándula tiroides, el esófago y parte de la faringe, un segmento de la columna y la médula espinal, los vasos vertebrales y los nervios laríngeos recurrentes.

ZONA III

Está comprendida entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. Contiene los pares craneanos bajos, las carótidas interna y externa, los segmentos proximales de la columna y médula espinal, los vasos vertebrales y las glándulas submaxilares.

MECANISMOS DE LESIÓN

TRAUMA PENETRANTE

La mayoría de las lesiones traumáticas del cuello resultan de trauma penetrante causado por arma cortopunzante, heridas cortantes o heridas por proyectil de arma de fuego. La extensión de la lesión es variable y depende del mecanismo del trauma. En las lesiones cortantes o cortopunzantes el daño se encuentra circunscrito al trayecto del arma, con compromiso menor de los tejidos vecinos y las lesiones se limitan a los órganos encontrados en el trayecto de la herida. En las heridas por proyectiles, la extensión del daño es mayor y afecta no sólo los tejidos encontrados en el trayecto, sino que dependiendo de la velocidad del proyectil, la energía disipada puede llegar a afectar los tejidos vecinos. A este hecho se suma la dificultad para determinar su trayectoria y poder evaluar el daño causado.

TRAUMA CERRADO

Aunque el cuello parece estar protegido por la cabeza y el tórax cuando se produce trauma cerrado, es muy susceptible a la flexión, extensión o rotación forzadas que pueden ser suficientes para producir daño en algunas de sus estructuras: columna vertebral, médula espinal, laringe y arterias carótidas.

EVALUACIÓN CLÍNICA

La evaluación de un paciente con trauma cervical sigue los mismos lineamientos del ABC del método ATLS del American College of Surgeons establecidos para el enfoque inicial del paciente traumatizado (Ver Guía para el Manejo Inicial del Paciente Traumatizado).

VÍA AÉREA

Cuando se sospeche trauma del cuello es prioridad establecer una vía aérea permeable y segura. Se deben identificar desde el primer momento los pacientes que tienen compromiso establecido de la vía aérea y tener en cuenta que todo paciente con trauma del cuello, independientemente del mecanismo del trauma, debe ser considerado como paciente con gran riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea.

COLUMNA CERVICAL

En todo paciente que haya sufrido trauma del cuello debe considerarse que existe lesión de la columna cervical hasta que una evaluación completa la haya descartado completamente. Esta evaluación incluye: examen clínico, estudio radiológico PA y lateral, proyecciones para la evaluación de las primeras dos vértebras cervicales y la primera torácica y valoración por el neurocirujano. Por lo tanto, desde el momento mismo del trauma la columna cervical deberá mantenerse inmovilizada con un collar cervical; en caso de tener que retirarlo para el examen físico o para la realización de algún procedimiento, un ayudante debe mantener la inmovilización tomando la cabeza firmemente por los lados e impidiendo cualquier movimiento de rotación, flexión o extensión.

EXAMEN DEL CUELLO

El examen físico del cuello debe centrarse en el examen de las estructuras anatómicas que contiene y en las manifestaciones clínicas de su lesión.

Vía aérea. Se debe evaluar el estado de conciencia, la existencia de signos de dificultad respiratoria, hemoptisis o heridas soplantes; escuchar el flujo de aire a través de la vía respiratoria para detectar estridor o respiración ruidosa; valorar la calidad de la voz. Palpar cuidadosamente el cartílago tiroides buscando crepitación o la pérdida de su situación central normal.

Ventilación. Ante la presencia de cualquier lesión cervical, especialmente cuando existe trauma penetrante de la Zona I, debe prestarse atención a la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax, buscando descartar neumotórax a tensión o neumotórax abierto.

Circulación. El examen del componente circulatorio se inicia con la inspección en busca de heridas de la piel o huellas de sangrado externo; se observa la simetría cervical y la posible presencia de hematomas en expansión o de sangrado por la cavidad oral o nasal. Se debe recordar que el sangrado de las lesiones cervicales no solamente tiene las consecuencias hemodinámicas de toda hemorragia, sino que los hematomas en expansión pueden causar obstrucción progresiva de la vía aérea y amenazar seriamente la vida. La evaluación de la circulación debe incluir el examen de las estructuras vasculares: presencia de heridas sobre los trayectos vasculares, hematomas, huellas de sangrado, signos de shock al ingreso, examen de los pulsos carotídeos, temporales y de los miembros superiores; medición comparativa de las presiones arteriales sistólicas de los miembros superiores; y finalmente, auscultación cuidadosa de los trayectos vasculares para investigar soplos.

Daño neurológico. La evaluación neurológica del paciente con trauma cervical debe incluir y registrar: el estado de conciencia al ingreso y su evolución posterior; el examen de las pupilas y del movimiento de las extremidades; el examen de los nervios craneanos (IX, disfagia; X, ronquera; XI incapacidad para elevar el hombro y rotar el mentón hacia el hombro opuesto; y XII paresia de la lengua); la evaluación del plexo braquial; la investigación de síndrome de Horner; y el examen de la integridad de la médula espinal buscando  paraplejía, paraparesia o síndrome de hemisecciómedular (Brown Sequard).

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