TRAUMA DE COLON Y RECTO

Eduardo Londoño Schimmer, MD FACS. Jefe, Sección de Cirugía General y Servicio de Cirugía de Colon y Recto Fundación Santa Fe de Bogotá

EPIDEMIOLOGÍA

En nuestro medio (Botero et al), cerca de 30% de los heridos por trauma penetrante que se atienden en un servicio de trauma tienen herida de colon.

Las heridas de colon y recto son producidas por:

1. Trauma penetrante bien sea por proyectiles de arma de fuego (de carga única, de baja velocidad 300-450 m/s; de alta velocidad: 600-980 m/s) o por arma corto-punzante o corto-contundente.

2. Trauma cerrado.

3. Elementos utilizados en prácticas sexuales.

4. Por ingestión de cuerpos extraños (palillos, espinas de pescado, huesos de pollo).

5. Iatrogenia durante procedimientos quirúrgicos complejos como puede suceder en pacientes con carcinomatosis peritoneal, enteritis postirradiación, peritonitis u obstrucción intestinal, o bien durante procedimientos diagnósticos invasivos como la colonoscopia o la toma de biopsias por colonoscopia.

DIAGNÓSTICO

Se debe sospechar herida de colon y recto en cualquier paciente que haya sufrido una herida por proyectil de arma de fuego penetrante al abdomen, o por herida con arma cortopunzante ante la confirmación de penetración a través de la aponeurosis abdominal. En el paciente con trauma abdominal cerrado, con examen abdominal equívoco o bien no evaluable por trauma craneoencefálico concomitante, la evaluación usualmente es mucho más difícil y requiere de ayudas diagnósticas tales como la ecografía, la tomografía axial computarizada (TAC) y el lavado peritoneal diagnóstico (LPD), que permiten evaluar la presencia de líquido intraabdominal, y en algunos casos permiten sospechar la presencia de lesión a nivel del mesenterio intestinal o del colon, y muy ocasionalmente permiten sospechar ruptura de víscera hueca por extravasación del medio de contraste, o por la presencia de bacterias o residuos vegetales en el efluente obtenido luego de la instilación de líquido durante el LPD.

Las heridas de recto son poco frecuentes pero, a diferencia de las lesiones de colon poseen una alta morbi-mortalidad. La mortalidad para las heridas de recto secundarias a trauma cerrado es hasta de 50% debido principalmente a las heridas asociadas. Ochenta por ciento de las lesiones de recto se deben a heridas por proyectil de arma de fuego y solamente 10% son secundarias a trauma cerrado. Las lesiones secundarias a arma cortopunzante y a empalamiento representan aproximadamente un 3-10%.

La evaluación secundaria del paciente traumatizado (ATLS), exige que se practique una tacto rectal a todo paciente traumatizado lo que permite identificar el tono del esfínter, la presencia de sangre o de cuerpos extraños. En el paciente con fractura de pelvis (aún más si la fractura es abierta) se debe realizar una rectoscopia rígida para descartar perforación del recto. La radiografía simple de pelvis permite identificar fracturas asociadas y la presencia de cuerpos extraños.

FACTORES DE RIESGO QUE PREVÉN COMPLICACIONES EN EL MANEJO DEL TRAUMA DE COLON

Además de la severidad del trauma de colon, existen otra serie de factores que influyen en la elección y resultados del tratamiento quirúrgico. Una serie de factores de riesgo han sido identificados por diferentes investigadores para identificar aquellos pacientes que se pueden beneficiar de un método definitivo de reparación para diferenciarlos de los pacientes con alto riesgo de complicaciones postoperatorias, principalmente dehiscencia anastomótica y abscesos intrabdominales. La mayoría de estos estudios poseen un nivel de evidencia II o III. Cinco estudios con nivel de evidencia I encontraron una incidencia similar o menor de complicaciones infecciosas luego de reparación primaria comparada con el uso de colostomía.

• Shock: varios estudios han demostrado que la hipotensión transitoria pre o intraoperatoria no afecta los resultados ni la incidencia de complicaciones postoperatorias. Sin embargo si el paciente mantiene una hipotensión sostenida en el pre o trans-operatorio la mortalidad aumenta significativamente.

• Tiempo entre la injuria y el control operatorio: las investigaciones sugieren que si el tratamiento se lleva a cabo antes de las primeras 12 horas la morbi-mortalidad es similar.

• Contaminación fecal: es la variable más difícil de evaluar. Existe contradicción al respecto. Algunos estudios con nivel de evidencia II y III han demostrado que a mayor contaminación fecal mayor incidencia de morbilidad y mortalidad. 

• Heridas asociadas y severidad del trauma: la presencia de múltiples lesiones asociadas era considerado una contraindicación para la reparación primaria de las heridas de colon. Sin embargo varios estudios con nivel de evidencia I, a pesar de que demuestran que a mayor número de heridas asociadas hay mayor morbi-mortalidad no consideran este factor como una contraindicación para el manejo primario de las heridas de colon. La mayoría de estudios con nivel de evidencia I, II y III sugieren que cuando existen más de dos heridas asociadas las complicaciones sépticas se aumentan. Un índice de PATI (Penetrating Abdominal Trauma Index) por encima de 25 y una escala de ISS (Injury Severity Score) mayor de 25, así como un grado de Flint mayor de 11 están asociados a un aumento significativo en la incidencia de complicaciones.

• Transfusión sanguínea: el número de unidades de sangre trasfundidas es un factor de riesgo independiente asociado a la morbilidad postoperatoria. Se ha mencionado como número crítico de unidades, cuando se trasfunden más de cuatro unidades.

• Localización anatómica de la lesión: no existe diferencia...

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