TRAUMA DE BAZO

José Félix Patiño, MD, FACS (Hon) Oficina de Recursos Educacionales de FEPAFEM Profesor Honorario de Cirugía, Universidad Nacional de ColombiaJefe Honorario de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá

El bazo es el órgano abdominal que exhibe la mayor frecuencia de lesiones traumáticas. Su ubicación en el hipocondrio izquierdo, bajo las costillas, lo hace muy vulnerable cuando se produce trauma de la reja costal inferior izquierda. El bazo puede ser lesionado por trauma cerrado, trauma penetrante o lesión iatrogénica. Esta última ocurre con mayor frecuencia en operaciones sobre el estómago y el compartimiento abdominal superior.

El bazo es un órgano linfo-reticular, el de mayor tamaño en el sistema linfático, de importancia en el sistema inmunitario, tanto celular como humoral, y se le atribuyen numerosas funciones, principalmente de fagocitosis y producción de factores opsónicos, anticuerpos e inmunoglobulinas. La esplenectomía produce profunda depresión inmunitaria y puede resultar en cuadros de sepsis fulminante, tanto en los niños como en los adultos.

El dictum de que la esplenectomía era la operación más segura en el manejo de las lesiones esplénicas se mantuvo indiscutido hasta los años 1960, cuando se documentó el síndrome de la infección fulminante postesplenectomía, especialmente en niños. Este síndrome, aunque infrecuente, se asocia con muy elevada tasa mortalidad, la cual puede exceder el 50% (Burch & Moore 2002). Los agentes causales más comunes son bacterias encapsuladas como el Streptococcus pneumoniae (neumococo o diplococo), en más de la mitad de los caos, el Hemophilus influenzae y la Neisseria meningitidis, pero también Echerichia coli, estreptococos y estafilococos.

Su incidencia es mayor en lactantes, en niños y en adultos con compromiso inmunitario. Realmente es raro en adultos sanos. Por ello, después de decenios de una conducta quirúrgica errónea que preconizaba la esplenectomía obligatoria en toda lesión esplénica, en las últimas décadas se ha producido un cambio sustancial: el riesgo vitalicio de una infección fulminante postesplenectomía ha significado el mayor impulso hacia una política de conservación del bazo. Primero se utilizó la esplenorrafia como método de conservación esplénica, y hoy es el manejo no operatorio de preferencia en una proporción muy significativa de las lesiones esplénicas. El manejo no operatorio es la rutina en niños, con una tasa de éxito de 75% a 93%. En los adultos se logra éxito con el método no operatorio en más de 50% de los casos (Peitzman et al 2000). En los adultos, la edad mayor de 55 años resulta en menores tasas de éxito y mayor mortalidad (Harbrecht et al 2001). Sin embargo, en varias series se ha demostrado que la edad mayor de 55 años no es un criterio para no asumir el manejo operatorio de las lesiones esplénicas (Cocanour et al 2000).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

El examen clínico provee poca información decisoria y tiene limitaciones mayores en pacientes con alteraciones del sensorio; se le atribuye una certeza de 65% en el diagnóstico de lesiones intraabdominales en el paciente con trauma cerrado (Barba y col 1997).

1. Radiografía simple de abdomen. Es demasiado inespecífica y, por consiguiente, de escasa o ninguna utilidad cuando se sospecha lesión esplénica.

2. Radiografía de tórax. Aunque de por sí no permite establecer el diagnóstico, es muy útil para determinar fractura de costillas en el lado izquierdo, burbuja de aire en el tórax compatible con hernia intratorácica, elevación del diafragma izquierdo o derrame pleural.

3. Ecografía (ultrasonografía). Es un método no invasor de alta confiabilidad en el diagnóstico de lesiones del bazo; permite la demostración de ruptura, así como la presencia de sangre o de otros líquidos en la cavidad peritoneal. Es el método que vino a reemplazar al lavado peritoneal.

4. Tomografía axial computadorizada (TAC). Actualmente es el método por excelencia para demostrar lesiones intraabdominales y especialmente lesiones del bazo, en las cuales logra una certeza del orden de 95%. La TAC permite visualizar el tipo y la magnitud de lesión esplénica, por lo cual representa el método óptimo para la gradación del trauma y para definir la indicación quirúrgica. Su uso está restringido a pacientes hemodinámicamente estables.

5. Gamagrafía. El estudio con radionúclidos, especialmente con sulfuro colidal-Tc-99m, tuvo amplia utilización en muchos centros; permite, en pacientes hemodinámicamente estables, demostrar lesiones tanto esplénicas como hepáticas, y también hacer el seguimiento de su evolución. Este procedimiento ha sido reemplazado por la ultrasonogarfía y la TAC, y hoy está limitado a casos muy seleccionados.

6. Lavado peritoneal. En los centros donde no exista la disponibilidad de ultrasonografía o TAC, este sigue siendo el método primario para establecer la presencia de sangre en la cavidad peritoneal, con un elevado grado de confiabilidad. Un lavado peritoneal positivo para presencia de sangre (o de contenido intestinal), en tales circunstancias, constituye evidencia decisoria para emprender la laparotomía.

7. Laparoscopia. Es de creciente utilización en el diagnóstico de pacientes con sospecha de lesión del bazo, la cual produce acumulación de sangre en el cuadrante superior izquierdo. Sin embargo, la localización posterior del bazo hace que la evaluación completa de este órgano sea difícil (Barba y col 1997)...

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