TRAUMA DE ARTERIA CAROTIDA

Carlos Hernando Morales Uribe, MD. José Andrés Uribe Múnera, MD. Francisco Gómez Perineau, MD. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia Medellín

Las lesiones de los vasos del cuello constituyen un 10% del total de las lesiones vasculares; más del 95% son causadas por trauma penetrante, siendo la arteria carótida común (carótida primitiva) el segmento lesionado con más frecuencia. En un total de1.607 lesiones de arteria carótida (AC) en 11 series publicadas se encontró una mortalidad promedio de 17%. La incidencia de déficit neurológico permanente entre los sobrevivientes es de 40%; de ahí la importancia de un pronto y adecuado tratamiento en los servicios de urgencias.

MECANISMOS DE LESIÓN

Las lesiones de la AC pueden ser cerradas, penetrantes o iatrogénicas. El trauma cerrado de la carótida se presenta por fuerzas de aceleración y desaceleración en accidentes de tránsito y por caídas desde alturas. El trauma penetrante se presenta cuando objetos cortantes, punzantes o contundentes y proyectiles de armas de fuego de carga única o múltiple cruzan el músculo platisma del cuello. Las lesiones iatrogénicas ocurren en el curso de procedimientos radiológicos endovasculares y durante actos quirúrgicos complejos en la región cervical.

CUADRO CLÍNICO Y AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Hay signos y/o síntomas que no dejan ninguna duda para diagnosticar la lesión y que se han denominado signos inequívocos o “duros”; y otros que carecen de dicha exactitud, los llamados sugestivos o “blandos”. Para las lesiones vasculares cervicales los signos inequívocos son:

• Sangrado profuso por la herida.

• Hematoma pulsátil.

• Presencia de soplo o frémito.

• Ausencia de pulsos temporales.

Los signos sugestivos son:

• Presencia de un hematoma.

• Historia de shock o de sangrado masivo.

• Compromiso neurológico (hemiparesia, parestesias de miembros superiores, síndrome de Horner).

• Trayecto vascular del proyectil.

• Disminución de pulsos temporales.

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

El tratamiento de las lesiones penetrantes cervicales debe ser selectivo, lo que implica que sólo sean llevados a cirugía los pacientes en quienes haya certeza de lesión. La arteriografía de 4 vasos del cuello es la prueba diagnóstica de elección para confirmar o descartar lesiones vasculares en cualquiera de las tres zonas del cuello. Este examen demuestra con exactitud la morfología de las arterias vertebrales, las arterias carótidas comunes y sus ramas interna y externa. Tiene la ventaja de establecer desde la fase preoperatoria la circulación colateral existente.

Pero la recomendación para hacer arteriografía sólo se justifica en los pacientes que clínicamente tengan signos objetivos, pues se trata de un procedimiento invasor no exento de riesgos. Cuando está indicada, tiene altas tasas de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de lesión vascular cervical. La ecografía Doppler del cuello, sobre la cual se escribió ampliamente en la década de los noventa, es una prueba confiable en casos de trauma vascular cervical. Entre sus ventajas se cuentan su menor costo ante la arteriografía y el no ser un procedimiento invasor; sus principales desventajas son las de ser operador-dependiente y no poseer la capacidad de dibujar el resto de la vasculatura cervical.

La ecografía Doppler tiene una sensibilidad de 91%-100% y una especificidad de 85%-98% para lesiones vasculares del cuello. La angiografía por tomografía computadorizada con reconstrucción tridimensional es otra modalidad de diagnóstico de lesiones vasculares cervicales, también mínimamente invasora. Su exactitud es buena en lesiones cerradas y en cortes nítidos de las estructuras vasculares. En lesiones por proyectil de arma de fuego son comunes los artificios por destellos metálicos que impiden una buena valoración. La experiencia inicial con este método diagnóstico en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín ha sido reportada por Múnera, quien halló tasas de especificidad y sensibilidad superiores a 95%. Se está evaluando por distintos grupos el papel de la angio-resonancia como nueva herramienta diagnóstica en el trauma vascular cervical.

TRATAMIENTO

Al igual que en todos los casos de trauma, un paciente con lesiones del cuello requiere el enfoque de soporte avanzado para la vida después de trauma (ATLS del Colegio Americano de Cirujanos). En las lesiones vasculares del cuello no deben realizarse maniobras como pinzamientos o ligaduras vasculares para contener el sangrado; sólo se recomienda la utilización de vendaje compresivo o compresión digital. Una vez reanimado el paciente, se debe hacer un examen físico completo para diagnosticar las lesiones asociadas. De manera rápida se debe registrar la información pertinente en cuanto a antecedentes personales y a los eventos previos al ingreso del paciente al servicio de urgencias, especialmente sangrado masivo y pérdida transitoria de la conciencia...

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