TRAUMA CARDIACO

Carlos H. Morales Uribe, MD. María Isabel Villegas Lanau, MD. Francisco Gómez Perineau, MD. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín

INTRODUCCIÓN

El trauma del tórax es responsable directo de aproximadamente 25% de todas las muertes por trauma que ocurren en el mundo y en no menos de otro 25% es factor asociado que contribuye a la muerte de los pacientes politraumatizados. Aproximadamente 10% de los pacientes con trauma del tórax presentan lesiones del corazón. La mortalidad asociada con las heridas del corazón es muy alta. La mayoría de los pacientes con este tipo de trauma mueren en el sitio del accidente, durante el transporte hacia el hospital o al llegar a él, antes de que puedan ser intervenidos quirúrgicamente. La mortalidad antes de la atención definitiva oscila entre 60% y 97%.. Duque y colaboradores describen una serie de 1.022 pacientes llevados a cirugía por trauma cardiaco penetrante en un periodo de 52 meses en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín.

CUADRO CLÍNICO

En todo paciente que ingrese a la sala de urgencias con una herida en la región precordial o en el epigastrio se debe sospechar una herida del corazón, y aunque no presente síntomas ni signos de inestabilidad hemodinámica se deben realizar todos los esfuerzos, con los recursos disponibles, para descartarla. La región precordial, para el efecto llamada zona de riesgo, está delimitada arriba por el borde superior de las clavículas, abajo por el reborde costal inferior -incluido el epigastrio- y a los lados por las dos líneas medio claviculares. Sin embargo, las heridas en otras regiones del cuerpo, particularmente las causadas por proyectiles que afectan el dorso, el abdomen o el cuello, así como aquellas cuya trayectoria permita pensar que cruzaron el mediastino, también tienen alta probabilidad de haber lesionado el corazón. De hecho, más de 50% de las heridas del corazón por arma de fuego no penetran por la región precordial y deben sospecharse, por consiguiente, en todo paciente con gran inestabilidad hemodinámica o en estado de shock, cuya causa no esté bien definida.

Los pacientes con heridas de corazón presentan un amplio espectro clínico, desde el que ingresa en paro cardiaco y sin signos vitales, hasta el que llega por sus propios medios, estable y sin síntomas. El estado de shock severo y el taponamiento cardiaco constituyen formas intermedias, pero muy frecuentes, entre estas dos situaciones extremas. Saadia et al han propuesto la siguiente clasificación de las lesiones cardiacas penetrantes con base en la presentación clínica al ingreso a la unidad de atención: 

Categoría 1: sin señales de vida, incluye pacientes con heridas torácicas penetrantes, inconscientes y sin signos de vida (sin pulso, sin tensión arterial y sin movimientos respiratorios).

Categoría 2: críticamente inestables, incluye pacientes con heridas penetrantes torácicas, hipotensión severa y paro cardiaco inminente. El cuadro clínico resulta de sangrado masivo de origen cardiaco o de taponamiento cardiaco severo.

Categoría 3: taponamiento cardiaco, incluye pacientes con herida precordial y signos típicos de paro cardiaco (hipotensión, ruidos cardiacos alejados y presión venosa central elevada).

Categoría 4: lesiones toracoabdominales, incluye pacientes con heridas en la topografía toracoabdominal, generalmente por arma de fuego, en quienes el diagnóstico de lesión cardiaca es enmascarado por las lesiones abdominales

Categoría 5: presentación benigna, pacientes con lesiones precordiales, estables hemodinámicamente, sin síntomas ni signos de hemorragia o taponamiento cardiaco.

Una clasificación de esta naturaleza permite referirse al tema con un lenguaje común. Sin embargo, cada una de estas categorías tiene aspectos que suscitan controversia. Tabla 1. Una presentación frecuente de las heridas cardiacas es el shock hipovolémico secundario a hemorragia masiva. Este ocurre cuando la herida del pericardio no se obstruye con coágulos, y es lo suficientemente grande para dejar escapar toda la sangre proveniente de la herida del corazón, que se acumula en el espacio pericárdico. El drenaje de esta sangre desde el saco pericárdico puede ocurrir al exterior o al espacio pleural; en el primer caso, el paciente ingresa exangüe e hipotenso, pero con ruidos cardiacos audibles y se ausculta bien el murmullo vesicular en ambos hemitórax. Cuando el drenaje se hace al espacio pleural, hay compromiso circulatorio y respiratorio, el paciente ingresa con el cuadro clínico de un hemotórax masivo, con dificultad respiratoria, hipotensión, ruidos cardiacos audibles, taquicardia, hipo ventilación y matidez en el hemitórax afectado y al colocar un tubo de toracostomía se obtienen más de 1.000 mL de sangre.

El pericardio es una membrana gruesa y fibrosa que no se distiende con facilidad. Pequeños orificios traumáticos pueden sellarse rápidamente con coágulos o grasa del mediastino, impidiendo la salida de la sangre proveniente de la herida cardiaca que se va acumulando, con cada sístole, en este saco rígido. Una de las primeras manifestaciones del taponamiento cardiaco es la elevación de la presión venosa central. Hay disminución del volumen latido del ventrículo derecho y, por consiguiente, del volumen de llenado del ventrículo izquierdo (precarga) y de la fracción de eyección.

La sospecha de taponamiento cardiaco exige confirmación inmediata, pero mientras se confirma el diagnóstico, o mientras el paciente es llevado al quirófano, se actúa para mejorar las condiciones hemodinámicas administrando líquidos de reposición, a pesar de las presiones venosas centrales elevadas. Esto se conoce como el manejo paradójico del taponamiento. Se ha dicho que “el corazón no puede bombear, porque no se puede llenar” (Elefteriades et al 1989). Y no se puede llenar porque no existe gradiente de presión entre las cavas y la aurícula derecha que permita el llenado. Administrar líquidos endovenosos es una medida destinada a crear tal gradiente y, como consecuencia, a mejorar el trabajo de ambos ventrículos.

Muchos pacientes ingresan con la tríada clásica de Beck, y en ellos está indicada la intervención inmediata. Una proporción significante llega al hospital sin signos de taponamiento o de hemorragia profusa, pero con heridas en la región precordial o heridas de trayectoria incierta por proyectiles de arma de fuego. En ellos siempre se debe sospechar la posibilidad de una herida cardiaca y, en consecuencia, agotar todos los recursos disponibles para descartarla.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

El estudio con ultrasonido y la exploración directa del pericardio a través de una ventana son los métodos más sensibles y específicos para diagnosticar una herida oculta del corazón. La radiografía de tórax y la tomografía axial computadorizada (TAC) carecen de valor diagnóstico específico, pero son importantes para analizar la localización y la trayectoria de un proyectil, particularmente cuando se sospechan heridas que atraviesan el mediastino. La punción directa del pericardio (pericardiocentesis) ha sido abandonada como medio diagnóstico por su escasa sensibilidad y por el riesgo de lesionar el corazón. Jugó un papel importante como método terapéutico y diagnóstico.

En las salas de emergencia debe estar disponible un ecógrafo bidimensional para ser utilizado por los médicos de planta y los cirujanos. Su sensibilidad es de 100%, la especificidad de 96,9% y la tasa de precisión de 97,3% (Rozycki et al 1999)...

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