Manejo general del trauma vascular abdominal

Fernando Guzmán Mora, MDJefe, Departamento de CirugíaFundación Santa Fe de BogotáEdgar Giovanni Ríos, MDJefe de InternosFundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN

La lesión de los vasos sanguíneos abdominales no es tan evidente, al contrario de lo que ocurre con las lesiones vasculares periféricas. La mayoría de la información pertinente proviene de estudios militares y de guerra, los cuales han contribuido de una manera importante al entendimiento del trauma vascular. Los datos más completos son los del trauma vascular penetrante por armas de guerra, mientras la información sobre las lesiones producidas en accidentes de tránsito es más limitada. Sin embargo, en épocas más recientes, dados los avances tecnológicos y el aumento de la frecuencia de este tipo de accidentes, se ha incrementado el interés por la documentación sobre trauma civil.

ETIOLOGÍA, INCIDENCIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

Las condiciones de vida en el mundo actual hacen que cada día las personas se expongan más a mecanismos que atentan contra su integridad. El prevalente ambiente de guerra y de violencia social, propicia que sean las personas jóvenes las más llamadas a padecer este tipo de trauma. El trauma vascular puede ser penetrante, cerrado o iatrogénico. La mayor parte de los casos de trauma vascular abdominal son penetrantes, y fatales en 20 - 40% de los casos. 

El 60% de los pacientes con trauma aórtico, el 30% con herida de cava y el 50% con herida de arteria ilíaca, mueren antes de llegar al hospital. La mortalidad hospitalaria es casi la misma que la prehospitalaria. En los accidentes de tránsito los vasos mesentéricos son los más frecuentemente afectados en el trauma abdominal, mientras la aorta y los vasos mayores se afectan más frecuentemente en el trauma de tórax. El trauma cerrado se asocia con lesión vascular en 5-10% de los casos. El 80% de los pacientes con ruptura aórtica fallece de inmediato. De los sobrevivientes, 30% muere dentro de las primeras seis horas de ocurrido el evento traumático, 40% dentro de las 24 horas, 70% dentro de la primera semana y 90% en el curso de los primeros cuatro meses.

El trauma vascular abdominal tiene una particularidad. La ubicación retroperitoneal de los troncos mayores en parte retarda sus consecuencias catastróficas, pero también es causa de demora en el diagnóstico; puede originar una rápida hemorragia exanguinante en el espacio retroperitoneal, en las regiones mesentérica y retrohepática, o un gran hematoma portal. Muchos pacientes con trauma vascular abdominal se presentan en shock, y es poco el tiempo disponible para el diagnóstico. Los principales vasos sanguíneos que son afectados por el trauma son:

1. Aorta abdominal y vena cava inferior.

2. Tronco celíaco.

3. Arteria y vena mesentérica superior.

4. Arteria y venas renales.

5. Arteria y venas ilíacas.

6. Arteria hepática, vena porta y vena cava retrohepática.

7. Arteria y venas lumbares.

8. Venas lumbares ascendentes.

9. Ramas terminales de la arteria ilíaca interna.

10. Ramas de la arteria ilíaca externa.

Los traumas penetrantes pueden involucrar varios vasos, pero con mayor frecuencia involucran la vena cava. Un estudio de 10 años de experiencia demostró que el mayor porcentaje de lesiones se localizó en la aorta abdominal, la vena cava inferior y la arteria y vena ilíaca externa. Los daños vasculares abdominales generalmente se encuentran en combinación con lesiones en zonas cercanas o en vísceras sólidas, y rara vez están aislados, lo que hace que estas lesiones tengan un alto potencial de mortalidad.

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL, SEGÚN LA ORGAN INJURY SCALING

GRADO DE LESIÓN

I. Arteria mesentérica superior innominada o ramas de la v. mesentérica superior.

- Arteria mesentérica inferior o ramas de la v. mesentérica inferior.

- Arteria / vena frénica.

- Arteria / vena lumbar.

- Arteria / vena gonadal.

- Arteria / vena ovárica.

- Otras pequeñas venas y arterias innominadas que ameritan ligadura.

II. Arteria hepática común, derecha o izquierda.

- Arteria / vena esplénica.

- Arterias gástricas derechas o izquierdas.

- Arteria gastroduodenal.

- Tronco de la arteria mesentérica inferior o tronco de la vena mesentérica inferior.

- Ramas llamadas primarias de la arteria mesentérica o vena mesentérica.

III. Tronco de la vena mesentérica superior.

- Vena/arteria renal.

- Vena/arteria ilíaca.

- Vena/arteria hipogástrica.

- Vena cava infrarrenal.

IV. Tronco de la arteria mesentérica superior.

- Tronco celíaco.

- Vena cava suprarrenal o infrahepática.

- Aorta infrarrenal.

V. Vena Porta.

- Vena hepática extraparenquimatosa.

- Vena cava retrohepática o suprahepática.

- Aorta suprarrenal subdiafragmática.

Se incrementa un grado para las lesiones grado III o IV que comprometen más de 50% de la circunferencia y se disminuye un grado si la laceración es menor del 25% de la circunferencia para grados IV o V. Con base en esta clasificación, el trauma vascular abdominal se estima como un factor de riesgo .

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