FRACTURA DE PELVIS, ACETABULO Y CADERA
ANATOMÍA DEL ANILLO PELVIANO
El anillo pelviano óseo consiste en dos huesos iliacos (coxales) (hemipelvis) y el sacro, que están unidos por una red ligamentosa intrincada. Cada hueso iliaco consiste en tres partes: ilion, isquion y pubis, que se fusionan en el acetábulo al madurar el esqueleto. La columna anterior, o columna ileopúbica, incluye la pared anterior del acetábulo, el ilion anterior, y la rama superior del pubis. La columna posterior, o columna ilioisquiática, incluye la pared posterior del acetábulo, y se extiende del ilion posteroinferior, en la escotadura ciática mayor, a la tuberosidad isquiática. Los puntos de referencia específicos de la columna anterior que son útiles durante la cirugía incluyen la espina iliaca anterosuperior, la espina iliaca anteroinferior, la línea iliopúbica, la eminencia iliopúbica y el tubérculo púbico. Los puntos de referencia de la columna posterior incluyen la escotadura ciática mayor, la escotadura ciática menor, la espina isquiática, y la tuberosidad isquiática.
Cada hueso iliaco se articula con el sacro por detrás, en la articulación sacroiliaca. Las articulaciones están cubiertas por cartílago hialino del lado sacro y fibrocartílago del lado iliaco. Toda la estabilidad de la articulación sacroiliaca deriva de los complejos de los ligamentos interóseos, sacroiliaco posterior y sacroiliaco anterior. El anillo pelviano anterior se une a la sínfisis del pubis, cubierta por cartílago, y se sujeta por un complejo fibroligamentoso envolvente. Dos ligamentos adicionales (sacroisquiáticos), el sacroespinoso y el sacrotuberoso, confieren estabilidad al anillo pelviano. Juntos, estos complejos ligamentosos resisten fuerzas verticales y rotatorios de cada hemipelvis. El reborde pelviano divide a la pelvis en superior (pelvis falsa) e inferior (pelvis verdadera). Las estructuras vasculares, neurológicas y genitourinarias, están situadas dentro y a lo largo de la pelvis interior, haciéndolas sensibles a lesiones durante roturas de la pelvis. La arteria iliaca común da origen a las arterias iliaca interna e iliaca externa. Las arterias glúteas superior e inferior, vesical y lumbosacra se originan todas en la arteria iliaca interna. El plexo venoso sacro es particularmente sensible a la lesión, y es difícil de controlar o embolizar.
El plexo lumbosacro, que incluye a la cuarta y quinta raíces de los nervios lumbares y sacros, está situado a lo largo de la porción anterior del sacro. En este plexo se originan los nervios ciático, glúteo y esplácnico. El nervio obturador tiene un trayecto a lo largo y por debajo del reborde pelviano para salir por el orificio del obturador. La vejiga urinaria, la uretra, y el recto son todos sensibles a punción o desgarro por espículas óseas, fuerzas de deslizamiento y descompresión.
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PELVIS
Clasificación
Las fracturas pelvianas han sido clasificadas previamente, de acuerdo con el mecanismo supuesto de la lesión, como por compresión lateral, compresión anteroposterior, deslizamiento vertical, y complejo. La clasificación AO más útil de Tile se basa únicamente en estabilidad pelviana y, por lo tanto, dicta mejor el tratamiento.
Las fracturas de tipo A son estables tanto verticalmente como rotatoriamente. No rompen verdaderamente el anillo pelviano como las fractura de tipo B y tipo C. Una fractura del ala iliaca que afecta la cresta, que no rompe la integridad del anillo pelviano, o una fractura sacra transversa aislada, son ejemplos de fracturas de tipo A. Los arrancamientos de la tuberosidad isquiática o de las espinas iliacas también son lesiones de tipo A.
Las fracturas de tipo B son verticalmente estables pero inestables en sentido rotatorio. Incluyen a las lesiones por compresión lateral y por compresión anteroposterior. La hemipelvis se rompe rotatoriamente, lo cual causa lesiones tanto anteriores como posteriores del anillo. Aunque estas lesiones pueden ser muy graves y causar una notable inestabilidad rotatoria en la hemipelvis, la hemipelvis no es verticalmente inestable y no se desplazará de manera vertical debido a las estructuras ligamentosas intactas.
Los dos subgrupos comunes de las lesiones de tipo B incluyen la lesión B, en "libro abierto" (Bl), con rotura anterior del anillo pelviano y de los ligamentos sacroiliacos anteriores. La hemipelvis es inestable a la rotación externa pero estable verticalmente debido a que los ligamentos sacroiliacos posteriores se encuentran intactos. El segundo grupo más común de lesiones B son las inestables a la rotación interna, e incluyen a las lesiones por "compresión lateral" (B2). La hemipelvis girada internamente rompe los ligamentos sacroiliacos posteriores y aplasta el anillo anterior (rama púbica).
Los ligamentos sacroiliacos anteriores y los ligamentos sacroespinosos y sacroruberosos permanecen intactos. La hemipelvis rotatoria con frecuencia aplasta el saco anterior, o ala sacra. Los ligamentos intactos mantienen a la hemipelvis verticalmente estable. El anillo anterior y los ligamentos sacroiliacos posteriores rotos causan inestabilidad rotatoria interna
Las fracturas del tipo C son inestables verticalmente y, por lo tanto, rotatoriamente. Como en las fracturas de tipo B, el anillo pelviano anterior y posterior está roto. A diferencia de las fracturas de tipo B, se ha producido una rotura de huesos y ligamentos suficiente que permite que la hemipelvis se desplace verticalmente. La lesión posterior puede afectar al sacro, la articulación sacroiliaca, ilion posterior o cualquier combinación de estas estructuras. La lesión anterior puede afectar la sínfisis o las ramas isquiáticas y púbicas. Debido a las lesiones óseas y ligamentosas combinadas, estas fracturas-luxaciones pueden migrar verticalmente debido al tiro ejercido por los músculos del torso.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL
Historia y examen físico
Siempre hay un antecedente de trauma significativo. Un examen físico inicial rápido incluye inspección de las heridas pelvianas, abdominales y perineales; desgarros rectales o vaginales que indican una fractura abierta; sangre en el meato uretral, que significa posible desgarro uretral; asimetría pelviana; movilidad de la cresta iliaca; malrotación de la extremidad inferior; discrepancia en la longitud de los miembros inferiores, y un examen neurológico y vascular centrado en las extremidades inferiores.
Examen radiográfico
De ordinario, una placa anteroposterior de la pelvis hace surgir sospecha de una rotura del anillo pelviano. Las vistas de los estrechos superior e inferior de la pelvis, y los estudios de tomografía axial por computadora (TAC) definen a la lesión posterior y, de esa forma, a la probable inestabilidad del anillo pelviano. Cuando estos estudios son confusos, la inestabilidad sospechada se documenta fluoroscópicamente mediante examen bajo anestesia.
Tratamiento inicial
Los pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico se vigilan de cerca. La inestabilidad hemodinámica es una urgencia que pone en peligro la vida. A los individuos hemodinámicamente inestables se les aplica un traje con pantalones militares antichoque (PMAC) para aumentar la resistencia vascular periférica y disminuir el movimiento de la fractura por presión directa. No se indica el uso de los pantalones militares antichoque para otras indicaciones, aparte del transporte y estabilización inicial, debido a las complicaciones debidas a la inflación prolongada. La intervención inmediata de la pelvis hemorrágica, después de retirarse los pantalones militares antichoque, es la reducción rápida y fijación externa para taponar los vasos sanguíneos. De ordinario, la estabilización anterior del anillo, por sí sola, será suficiente para producir taponamiento de la hemorragia retroperitoneal, aun cuando hay inestabilidad vertical; no obstante, se agrega tracción esquelética para prevenir la migración vertical de la hemipelvis.....
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